Лабораторные данные. У всех больных активной системной красной волчанкой непременно присутствуют антинуклеарные антитела. Метод их выявления — наилучший скрининговый тест на СКВ; появившиеся утверждения о существовании «системной красной волчанки без антинуклеарных антител» требуют тщательной проверки. Антитела к ДНК относительно специфичны и сочетаются с активной формой болезни, особенно с нефритом; таким образом, антитела к ДНК могут служить показателем тяжести и активности системной красной волчанки. У больных тяжелой активной системной красной волчанкой, особенно у больных с нефритом, отмечается снижение уровня гемолитического комплемента в сыворотке, а также некоторых его компонентов (чаще всего измеряют уровень СЗ); следовательно, уровень комплемента в сыворотке служит еще одним полезным показателем активности и тяжести cистемной красной волчанки. Другие антитела выявляются с помощью биологических тестов на сифилис и проб Кумбса. Уровни гамма-глобулинов в сыворотке обычно повышены; уровень альфа₂-глобулина может быть повышен, а содержание альбумина снижено. Может быть повышен уровень одного или нескольких классов иммуноглобулинов. По данным некоторых работ, у больных системной красной волчанкой повышена частота антигенов HLA-B8, DW3/DR3, DW2/DR2.

Часто отмечается анемия, связанная с хроническим воспалительным процессом или с гемолизом. Присутствие антител к эритроцитным антигенам затрудняет определение групповой принадлежности крови больных и подбор соответствующих доноров. Часто отмечаются тромбоцитопения и лейкопения. У некоторых больных обнаруживаются тромбоцитарные антитела; иногда первым проявлением СКВ бывает идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. В моче могут присутствовать эритроциты, лейкоциты, белок и цилиндры. Почечная недостаточность проявляется повышением в крови азота мочевины и креатинина, а также отклонениями функциональных почечных тестов.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Системная красная волчанка может протекать под маской любого ревматического заболевания, а также многих других болезней. Диагноз основывается на клинических данных и подтверждается с помощью лабораторных тестов. Были предложены диагностические критерии. Антинуклеарные антитела не имеют диагностического значения, несмотря на то что они выявляются у всех больных системной красной волчанкой; отсутствие этих антител у данного больного делает диагноз системная красная волчанка сомнительным. Антитела к двухспиральной ДНК почти патогномоничны, однако они присутствуют только при тяжелых или распространенных формах болезни. LE-клетки удается обнаружить не у всех больных. Диагностическое значение имеют и такие признаки, как гипергамма-глобулинемия, положительная проба Кумбса, ложноположительный тест на сифилис, анемия, лейкопения или тромбоцитопения и признаки нефрита — все эти критерии свидетельствуют в пользу диагноза СКВ. У некоторых больных активной СКВ снижен уровень гемолитического комплемента и некоторых его компонентов в сыворотке. Невыявление гемолитической активности комплемента свидетельствует о его наследственной недостаточности. Диагноз может быть подтвержден путем исследования биоптатов почек, однако гистологические изменения не являются абсолютно специфичными.

Одними из основных проявлений болезни могут стать тромбоцитопеническая пурпура и гемолитическая анемия; при дифференциальной диагностике этих клинических проявлений необходимо помнить о системной красной волчанке.

Критерии диагностики cистемной красной волчанки.

Сыпь по типу «бабочки» на лице
Дискоидная сыпь
Фоточувствительность
Изъязвления слизистой рта
Артрит двух и более суставов
Серозит (плеврит или перикардит)
Почечная симптоматика (персистирующая протеинурия или цилиндрурия)
Неврологические расстройства (судороги или психоз)
Изменения крови (гемолитическая анемия или лейкопения, или лимфопения, или тромбоцитопения)
Иммунологические нарушения (выявления LE-клеток или анти-ДНК-антитела, или анти-Sm-антитела, или ложноположительные реакции на сифилис)
Антинуклеарные антитела

Примечание. Можно говорить о системной красной волчанке в случае выявления у больного четырех или более критериев из 11 перечисленных как одновременно, так и последовательно на протяжении любого времени наблюдения.
(Из: Tan Е. М, Cohen A. S., Fries J. F. et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. ArthritisRheum. 25:1271, 1992.)

Лечение. Терапию следует проводить с учетом распространенности и тяжести проявлений болезни у данного больного. Больных необходимо обследовать самым тщательным образом, особенно в том, что касается состояния почек. У больных с клиническими симптомами нефрита характер и тяжесть поражений почек следует оценивать путем изучения биоптатов.

Специфического лечения системной красной волчанки не существует; для терапии используют лекарственные средства, которые подавляют воспалительный процесс и, возможно, образование иммунных комплексов, а также функциональную способность иммунологически активных эффекторных клеток (последний механизм действия лекарств не доказан). В целом терапия больных СКВ должна быть направлена на поддержание клинического благополучия и нормального уровня комплемента в сыворотке.

Как правило, с учетом конкретного случая, при лечении системной красной волчанки возможны следующие варианты: экстракорпоральная фармакотерапия, применяя щадящие дозы анти-ФНО, преднизолона, диклофенак-натрия, плазмосорбция, криопреципитация, иммуносорбция, лейкоцитаферез, бластаферез.

У больных легкой формой cистемной красной волчанки, протекающей без нефрита, для облегчения проявления артрита и иных симптомов, вызывающих дискомфорт, следует использовать салицилаты или другие нестероидные препараты. Важное значение приобретает тщательное наблюдение за больным с целью раннего выявления нефрита. Для лечения дискоидной волчанки и СКВ многие годы применяли хлорохин и гидроксихлорохин, однако в связи с возможным токсическим действием этих препаратов на сетчатку их следует использовать с большой осторожностью. Местные стероидные препараты можно использовать для устранения высыпаний на лице. При незначительно выраженном волчаночном нефрите (например, при волчаночном гломерулите) терапия также носит симптоматический характер; ей должно сопутствовать тщательное наблюдение за состоянием больного. Вначале кортикостероиды следует использовать в дозах, достаточных для подавления симптомов [1—2 мг/(кг-сут)], с последующим снижением до минимальной дозы, обеспечивающей подавление симптомов. Полезными вспомогательными средствами могут быть противомалярийные препараты. При тяжелом волчаночном нефрите (волчаночный гломерулонефрит или мембранозный гломерулонефрит с нефротическим синдромом) лечение должно быть направлено не только на поддержание клинического благополучия больного, но и на подавление патологического процесса в почках, о котором можно судить по нормализации уровня комплемента сыворотки и снижению количества циркулирующих антител к ДНК. Для этого может потребоваться длительное применение больших доз кортикостероидов; исходная доза преднизона обычно составляет 1—2 мг/(кг-сут). При длительном использовании больших доз кортикостероидов возможно появление любых известных нежелательных побочных эффектов этих препаратов. Иногда используют другие схемы введения стероидов, включая внутривенную пульс-терапию большими дозами, или прием их через день.

Такие препараты, как азатиоприн, циклофосфамид и хлорамбуцил, могут эффективно подавлять проявления тяжелой системной красной волчанкой; однако такая терапия все еще носит экспериментальный характер и должна использоваться крайне осторожно. Отдаленные последствия использования этих лекарств, особенно у детей, все еще мало изучены; побочные действия этих препаратов включают повышенную чувствительность к тяжелым вирусным и другим инфекциям, угнетение функции половых желез и, возможно, индукцию злокачественных новообразований. Такие препараты нельзя использовать для лечения легкой cистемной красной волчанки, а также в тех случаях, когда активность болезни можно достаточно эффективно подавлять одними только кортикостероидами.

Судороги и другие проявления поражения центральной нервной системы необходимо, проявляя осторожность, лечить большими дозами преднизона; как правило, такие симптомы наблюдаются при тяжелой активной cистемной красной волчанке, возникают эпизодически и могут никогда больше не появиться, если больной благодаря лечению благополучно перенес острый приступ и если в дальнейшем удается эффективно контролировать активность болезни.

Учитывая существование лекарственной волчанки, необходимо узнать у больного, принимал ли он лекарства, способные индуцировать волчанку; лекарственные средства, способные вызывать волчанку, не следует применять для лечения больных системной красной волчанкой.

Тщательное наблюдение имеет огромное значение для правильного ведения всех больных СКВ; для этого необходимо периодически оценивать клиническое состояние больного, его серологический статус и функцию почек. Необходимо быстро распознавать любые признаки ухудшения состояния и безотлагательно проводить соответствующее лечение. Поскольку болезнь неизлечима и сохраняется в течение всей жизни, больные должны находиться под наблюдением в течение многих лет.

Прогноз. Обычно было принято считать, что системная красная волчанка, особенно у детей, почти неизбежно приводит к летальному исходу. Однако в настоящее время у некоторых детей болезнь протекает относительно легко, и далеко не во всех случаях возникает тяжелый нефрит. Системная красная волчанка протекает со спонтанными обострениями и ремиссиями, однако длительные ремиссии не характерны для детей. Лечение антибиотиками, кортикостероидами и, возможно, цитостатическими препаратами позволяет продлить жизнь многим больным СКВ и значительно улучшить ближайший прогноз. Доля детей, больных системной красной волчанкой, которые выживают в течение 5 лет, очень велика. Однако многие больные все еще умирают от этой болезни в более поздние сроки. Сейчас основными причинами смерти больных системной красной волчанкой являются нефрит, осложнения со стороны центральной нервной системы, инфекции, поражения легких и, возможно, инфаркт миокарда. Предстоит еще выяснить, можно ли с помощью активной терапии улучшить окончательный прогноз при тяжелых формах cистемной красной волчанки.

Системная красная волчанка (СКВ) — системная болезнь, характеризующаяся поражением многих органов и систем. Естественное развитие системной красной волчанки трудно поддается прогнозированию; оно часто носит прогрессирующий характер и при отсутствии лечения может заканчиваться летально. С другой стороны, системная красная волчанка иногда протекает со спонтанными ремиссиями или же вяло тянется долгие годы. У детей СКВ обычно протекает более остро и тяжело, чем у взрослых.

Этиология и эпидемиология. Причина системной красной волчанки неизвестна. Многие наблюдения свидетельствуют в пользу гипотезы, согласно которой системная красная волчанка обусловлена нарушением иммунной реактивности, возможно, генетически детерминированным.

Определенную роль в патогенезе болезни могут играть вирусы. При системной красной волчанке отмечается целый ряд феноменов, в основе которых лежат иммунные механизмы. Уровень иммуноглобулинов в сыворотке повышен. Обнаруживаются антитела, которые реагируют с различными компонентами ядра (антинуклеарные антитела), рибонуклеиновой кислотой, гамма-глобулином (ревматоидные факторы), эритроцитами (положительная проба Кумбса), тромбоцитами, лейкоцитами, антигенами, используемыми в серологических тестах на сифилис (ложноположительные пробы), и с факторами свертывания крови. Кроме того, отмечается связь между воспалительным процессом и циркулирующими иммунными комплексами, в частности, состоящими из ДНК и антител против ДНК. Такие иммунные комплексы откладываются в тканях, фиксируют комплемент и инициируют воспалительную реакцию, следствием которой становится повреждение тканей, например, при волчаночном нефрите с помощью иммунофлюоресценции в почечных тканях удается выявить иммуноглобулины и комплемент, а из пораженных почечных клубочков удается элюировать ДНК и антитела к ДНК; для активной формы СКВ, протекающей с нефритом, характерно снижение уровня комплемента в сыворотке и присутствие циркулирующих антител, реагирующих с ДНК.

Начало или обострение болезни могут быть связаны с интеркуррентными инфекциями; предполагается, что у больных СКВ повышена чувствительность к инфекциям, обусловленная по-видимому, дефектом иммунных механизмов. Имеющиеся данные, включая сведения о нарушении функций Т- и В-лимфоцитов у больных системной красной волчанкой, позволяют считать, что в основе этой болезни может лежать иммунодефицит. Иногда заболевание носит семейный характер, описаны случаи СКВ у идентичных близнецов; у родственников больных волчанкой обнаружены гипергаммаглобулинемия, антинуклеарные антитела и другие признаки нарушения иммунной системы.

После введения целого ряда лекарственных средств, главным образом гидралазина, сульфаниламидных препаратов, прокаинамида и противосудорожных средств иногда возникает так называемая лекарственная волчанка. Она, как правило, протекает легко и проходит после прекращения приема соответствующего лекарственного препарата. Солнечное облучение может вызывать обострение кожных, а иногда и общих проявлений заболевания.

Частота системной красной волчанки точно не установлена, однако эту болезнь нельзя отнести к категории редких. В 20% случаев системной красной волчанки возникает в детстве, обычно у детей старше 8 лет. Во всех возрастных группах среди больных преобладают лица женского пола (8:1); исключение, вероятно, составляет препубертатный возраст, когда девочки и мальчики заболевают одинаково часто. Системной красной волчанкой болеют представители всех рас; однако некоторые темнокожие люди (негры, латиноамериканцы, а также индейцы ряда коренных американских племен), по-видимому, болеют волчанкой несколько чаще.

Патоморфология. Патологические изменения возникают во многих участках организма, охватывая различные органы системы. В окрашенных гематоксилином пораженных тканях выявляются скопления аморфного внеклеточного материала, имеющего пурпурный цвет. Такие гематоксилиновые тельца, по-видимому, представляют собой дегенерированные клеточные ядра, аналогичные включения в LE-клетках. В рыхлой соединительной ткани и в стенках кровеносных сосудов пораженных тканей присутствует фибриноид, т. е. бесклеточный материал, характеризующийся выраженными эозинофильными свойствами. Это вещество, состав которого неизвестен, не специфично для системной красной волчанки и, как правило, наблюдается при воспалительных процессах, главным образом при мононуклеарных реакциях. В селезенке отмечаются характерные изменения в виде «луковичных колец», обусловленные периваскулярным фиброзом вокруг пораженных сосудов. Иногда в пораженных тканях обнаруживаются гранулемы.

Клинические проявления. Болезнь может начаться остро или развиваться исподволь. Иногда с момента появления первых симптомов до постановки диагноза системная красная волчанка проходят многие годы. К наиболее частым ранним симптомам у детей относятся лихорадка, недомогание, артрит или артралгия и сыпь (табл.).

Проявления системной красной волчанки у детей

В тот или иной период болезни лихорадка отмечается у большинства детей; она может быть постоянной или интермиттирующей. Часто отмечаются недомогание, анорексия, потеря веса и общее истощение.

Рис. Сыпь в виде бабочки при системной красной волчанке.

В тот или иной период болезни у большинства детей возникают кожные проявления. Сыпь в виде «бабочки» (рис.), эритематозные очаги или шелушащиеся эритематозные бляшки охватывают молярные области лица и обычно распространяются на спинку носа. Сыпь может быть фоточувствительной, распространяться по всему лицу с переходом на волосистую часть головы, шею, грудь и конечности, может приобретать буллезный характер, а также подвергаться вторичному инфицированию. Дискоидная волчанка (характеризующаяся только кожными проявлениями) не типична для детей. Могут отмечаться также другие кожные высыпания. Характерны эритематозные макулы и точечные поражения на ладонных и подошвенных повернхостях, а также на кончиках пальцев; эти кожные элементы вторичны по отношению к сосудистым изменениям; кроме того, в тканях могут возникать локальные инфаркты. В ряде случаев возникает феномен Рейно. В области ногтевых лож выявляются сосудистые изменения.

На поверхности неба, а также слизистых оболочек рта и носа иногда отмечаются смакулезные и язвенные элементы. На пораженных и травмируемых участках возникает пурпура, иногда сочетающаяся с тромбоцитопенией. В отдельных случаях такая картина наблюдается одновременно с узловатой эритемой и многоформной эритемой. Облысение, связанное с воспалительным процессом в области волосяных фолликулов, носит очаговый или генерализующий характер, при этом волосы становятся грубыми, сухими и чрезмерно ломкими.

Больные нередко жалуются на боли в суставах и скованность, при этом зачастую объективные изменения отсутствуют, иногда пораженные суставы могут быть теплыми на ощупь и припухшими, однако стойкий деформирующий артрит встречается редко. В литературе описаны случаи асептического некроза костей, особенно головки бедренной кости, по-видимому, возникшие вторично в результате васкулита. У некоторых больных наблюдаются теносиновит и миозит.

Для cистемной красной волчанки характерен полисерозит, проявляющийся плевритом, перикардитом и перитонитом. Часто отмечаются гепатоспленомегалия и генерализованная лимфаденопатия. Поражение сердца клинически может проявляться в виде разнообразных шумов клапанного происхождения, шумов трения перикарда, кардиомегалии, изменений на ЭКГ или застойной сердечной недостаточности; на вскрытии обнаруживают миокардит, перикардит или бородавчатый эндокардит (эндокардит Либмана—Сакса). Причиной смерти даже относительно молодых больных СКВ, включая детей, может быть инфаркт миокарда. Могут возникать инфильтраты в паренхиме легких; однако прежде чем отнести пневмонию за счет системной красной волчанки, следует исключить инфекцию. При СКВ иногда возникают острые пневмонии, легочные кровотечения или хронический фиброз легких. Поражение центральной нервной системы может быть причиной изменений личности больного, судорог, нарушений мозгового кровообращения и периферического неврита. К желудочно-кишечным проявлениям cистемной красной волчанки относятся боли в животе, рвота диарея, мелена и даже инфаркты кишки, возникающие вторично в результате васкулита. Среди поражений органов зрения следует отметить эписклерит, ирит и сосудистые изменения сетчатки, сочетающиеся с кровоизлияниями или экссудатами (цитоидные тельца). У большинства детей выявляются клинические признаки поражения почек.

Похожие статьи

• 

  Клиника. Инкубационный период чаще равен 3—6 дням, иногда он короче. Заболевание начинается остро, появляются озноб, сменяющийся жаром, интенсивная головная боль, головокружение, резкая слабость, боль ...

  Клиника, диагноз - Чума

• 

  Этиология. Возбудитель относится к хламидиям. Инфекционные частицы их имеют округлую форму, размером 250—300 нм, обнаруживаются в макрофагах и клетках ретикулоэндотелия, имеют сходный цикл развития, г ...

  Доброкачественный лимфоретикулез (болезнь кошачьей царапины), Диагноз

• 

  Дифференциальный диагноз. При типичном течении инфекционного мононуклеоза диагностика его не вызывает больших затруднений и основывается на клиническом обследовании и результатах анализа с учетом эпид ...

  Диагноз мононуклеоза - Мононуклеоз инфекционный

• 

  Диагноз ветряной оспы - Оспа ветряная" title="Диагноз ветряной оспы - Оспа ветряная" class="alignright"/>Дифференциальный диагноз. Несмотря на ликвидацию нельзя забывать о тех трудностях, которые вст ...

  Диагноз ветряной оспы - Оспа ветряная

• 

  Сибирская язва — острое инфекционное заболевание, относящееся к зооантропонозным, протекающее в виде кожной, редко — кишечной, легочной и септической форм. Этиология. Возбудитель — сибиреязвенная пало ...

  Сибирская язва