Перелом шейки бедра

Нормальный тазобедренный сустав имеет полушаровидную форму, две трети головки бедренной кости покрыты вертлужнои впадиной. Правильное концентрическое вставление головки бедра в вертлужную впадину обеспечено расположением головки по отношению к диафизу бедренной кости и впадине. Обширная подвижность в тазобедренном суставе выравнивает особенности анатомического строения тазобедренного комплекса. Переднее отклонение головки бедра от фронтальной плоскости может в известной степени компенсироваться внутренним активным поворотом ноги, что видно по походке с носками, обращенными внутрь. При заднем отклонении головки от фронтальной плоскости носки прв ходьбе отклоняются кнаружи.

Шеечнодиафизарным углом (инклинация шейки бедра) называют угол пересечения продольной оси диафиза с осью шейки бедра. Существуют возрастные половые и индивидуальные различия в величине нормального шеечно-диафизарного угла. В младенческом. и раннем детском возрасте он больше, чем у взрослых, у взрослых больше, чем у престарелых. Возрастные колебания угла составляют 20-25° (144° у маленьких детей, 120° у стариков). В среднем нормальный шеечно-диафизарный угол равен у взрослых 126-130°.

Если шеечно-диафизарный угол меньше среднего угла, соответствующего возрасту, то такое состояние называют варусной деформацией шейки, если он более среднего угла - вальгусной деформацией. Уменьшение инклинации шейки бедра может быть врожденным и приобретенным.

Врожденное уменьшение шеечно-диафизарного угла (варусная) может быть первичной изолированной врожденной деформацией или сочетаться с другими врожденными пороками, особенно с недоразвитием бедренной кости. Врожденная соха vara может быть также вторичной, например, когда она возникает в связи с хондродистрофией. Некоторые авторы рекомендуют называть врожденное уменьшение шеечно-диафизарного угла шеечной или младенческой варусной деформацией ввиду того, что во многих случаях трудно доказать врожденный ее характер. В типичных случаях рентгенологически обнаруживается ряд характерных признаков, хотя, они не обязательны для каждого больного. Наиболее распространены: треугольный фрагмент в нижней части шейки, деформация вертлужной впадины, увеличение размера, особенно в высоту, большого вертела .

Поражения, обусловливающие развитие приобретенных форм уменьшения шеечно-диафизарного угла, могут иметь различную анатомическую локализацию - в головке, под головкой, в зоне эпифизарной пластинки роста, на протяжении шейки бедра, в межвертельной области и в подвертельнои области. Деформация может возникать в любом возрасте - в детском, зрелом и старческом. Причины возникновения приобретенных форм варусной деформации различны:

1. Соха vara capitalis (соха plana): а) деформирующий остеохондроз тазобедренного сустава - болезнь Perthes (детский возраст); б) деструирующий артрит (пиогенный, туберкулезный), артропатии (спинная сухотка), травматический-аваскулярный некроз головки (детский зрелый возраст).

2. Соха vara epiphysialis: а) идиопатический эпифизиолиз (подростковый); б) травматический эпифизиолиз (подростковый, юношеский).

3. Соха vara cervicalis: а) болезни минерального обмена - рахит, остеомалация (различный возраст); б) деструирующие заболевания (туберкулез, остеомиелит); в) чрезмерная механическая нагрузка; г) неправильно сросшиеся переломы.

4. Соха vara trochanterica: а) деструирующие заболевания (см. выше); б) неправильно сросшиеся переломы.

5. Соха vara subtrochanterica, diaphysaria: а) фиброзная дисплазия - синдром Albright, болезнь Paget (средний и пожилой возраст); б) неправильно сросшиеся переломы.

Увеличение шеечно-диафизарного угла (соха valga) возникает, как правило, в детском возрасте путем перестройки (разрушения старой кости и образования новой), выравнивающей инклинацию шейки. Причинами перестройки могут быть отсроченная нагрузка, например при запоздалом начале хождения ребенка, длительный постельный режим а период интенсивного роста, нарушение мышечного баланса, плоская вертлужная впадина, меняющая нормальные условия статической нагрузки, неправильно сросшиеся переломы.

Угол торсии головки - отклонение проксимального конца бедренной кости вместе с головкой кпереди от фронтальной плоскости (транскондилярной плоскости)-антеторсия. Реже проксимальный конец бедра отклонен кзади - ретроторсия. В нормальных условиях существуют большие индивидуальные колебания величины и направления угла торсии. У взрослых головка обычно отвернута кпереди, вентрально от транскондилярной плоскости, т. е. .имеется антеторсия; угол антеторсии равен в среднем +12°. У маленьких детей он больше и равен в среднем +30°; с возрастом угол постепенно уменьшается. Встречается иногда как нормальное явление ретроторсия, угол которой может достигать -25°. (Переднее отклонение, антеторсия, обозначается знаком плюс; ретроторсия - знаком минус.) При увеличении угла антеторсии концентрическое вставление головки бедренной кости в вертлужную впадину достигается активной внутренней ротацией ноги. Увеличенная антеторсия часто наблюдается при врожденном вывихе бедра, при котором она может сочетаться с вальгусной деформацией шейки и плоской вертлужной впадиной.

Ацетабулярная дисплазия-мелкая, как блюдечко, вертлужная впадина охватывает меньше половины головки бедра, занимающей концентрическое положение в суставе. Степень уплощения впадины бывает различной. Под врожденной дисплазией тазобедренного сустава понимают общее недоразвитие всего сустава. Чтобы подчеркнуть особое значение в патологии врожденного вывиха бедра уплощения впадины, такое состояние иногда несколько условно называют ацетабулярной дисплазией. Нормальную вертлужную впадину образно сравнивают с половиной апельсина, подчеркивая этим полушаровидную ее форму. В отличие от нормальной впадины плоскую впадину сравнивают с половиной лимона.

Вывихивающийся вальгированный сустав (соха valga luxans) - один из исходов врожденного предвывиха или вывиха, когда после вправления (спонтанного, лечебного) не наступает восстановления тазобедренного сустава до нормы. Изменения складываются из вальгусной деформации и антеторсии проксимального конца бедренной кости и недоразвитой, плоской, вертлужной впадины. Голов ка бедра располагается эксцентрично, сдвинута в краниальном направле нии. Клинически сустав неустойчив и мало опорен.

Большой тазобедренный сустав (соха magna)-деформированный, разросшийся до очень больших размеров сустав. Плоская, расширенная при подвывихе вертлужная впадина в период роста и развития ребенка оказывает формирующее влияние на расположенную внутри впадины головку. Вследствие этого головка, копирующая форму плоской впадины, развивается до размеров, в два-три раза превышающих нормальную ее величину. Морфологический диагноз деформированного тазобедренного сустава формулируется таким образом: врожденный,. подвывих, вальгусная деформация большой головки (subluxatio сохае cong., соха valga et magna). Такое состояние предшествует развитию деформирующего коксартроза.

Продавливание вертлужной впадины, протрузия впадины (protrusio acetabuli). Под влиянием различных причин дно вертлужной впадины, не выдерживая давления головки, продавливается в полость таза. Продавливание может возникуть в результат рахита, коксартроза, как проявление инволютивных изменений при остеопорозепрестарелых. На рентгенограмме выпячивание дна впадины обна руживается над пограничной линией таза (linea terminalis pelvis), вследствие чего контуры «слезы» Kohler деформируются или полностью исчезают. Описанные изменения развиваются, вероятно, на почве наследственного предрасположения; протрузия обычно бывает семейной, двусторонней, особенно частой у женщин. Деформация известна также под названием таза Otto-Chroback коксартротического таза артрокатадиза (arthrokatadysis). В противоположность продавливанию вертлужной впадины может наблюдаться утолщение дна впадины, которое разрастается со стороны таза. Наблюдается утолщение дна впадины при первичном хроническом артрите тазобедренного сустава, при болезни Paget и др. Почти каждое из известных заболеваний костей и суставов может обусловить поражение тазобедренного сустава. Распознавание заболевания, если проведено тщательное исследование больного, обычно трудностей не представляет. Известные диагностические затруднения возникают в ранних стадиях некоторых заболеваний, начальные симптомы которых могут быть неясными. В большинстве таких случаев диагноз может быть поставлен только после рентгенологического исследования.

В каждой возрастной группе берут начало определенные, типичные для данного возраста заболевания тазобедренного сустава.

В младенческом возрасте наблюдаются: 1) врожденный вывих бедра; 2) острый гнойный остеоартрит (эпифизарный остеомиелит); 3) последствия родового эпифизиолиза.

Для детей, включая подростков, характерны: 1) преходящий синоеит; 2) болезнь Perthes; 3) соха vara врожденная и приобретенная; 4) туберкулезный коксит (редко).

У взрослых, особенно у пожилых людей, возможен остеоартроз (коксартроз). Другие заболевания встречаются реже.

Врожденный вывих бедра у младенца, так называемый предвывих, лишен бросающихся в глаза симптомов. Заподозрить его можно только при указаниях матери на наличие аналогичного заболевания у нее самой или у родственников, особенно если младенец родился в тазовом предлежании. Сопутствующие врожденному предвывиху другие изменения настолько слабо выражены, что обнаружить и оценить их значение может только специалист. Раннее выявление врожденного предвывиха поэтому возможно при систематическом целенаправленном исследовании новорожденных. В первые дни и недели жизни младенца диагноз врожденного предвывиха устанавливают по наличию положительного симптома соскальзывания.

Рост и развитие младенца обусловливают смену симптомов врожденного предвывиха. Через две-четыре недели после рождения в клинической картине спонтанно не вправившегося врожденного предвывиха начинает преобладать развивающаяся приводящая контрактура тазооедренных суставов, предвывих превращается в вывих, симптом соскальзывания сменяется симптомом ограничения отведения ножек в тазобедренных суставах.

Эпифизарный остеомиелит. В первые дни и недели жизни острый гнойный остеоартрит легко обнаружить; он проявляет себя резко выраженными симптомами - беспокойством младенца, лихорадочным состоянием и вынужденным положением ножки. Больная ножка согнута в тазобедренном суставе и отведена. Попытка устранить вынужденное положение ножки встречает противодействие младенца.

Родовой эпифизеолиз головки бедренной кости также хорошо заметен; повернутая кнаружи ножка младенца в первые 7-10 дней после повреждениянеподвижна. Младенец родился с помощью оперативного родоразрешения - поворота на ножку и ведущий роды ощущал момент наступившего повреждения.

В позднем младенческом возрасте, к году жизни причинами обращения к врачу могут быть задержка начала ходьбы, необычные особенности походки и хромота. Нормального срока, когда ребенок должен начать ходить, не существует. Индивидуальные различия значительны и здоровый ребенок может начать ходить в возрасте между 10 и 18 месяцами жизни. Запаздывание необязательно является признаком физического недостатка или умственной отсталости.

Причинами запаздывания начала ходьбы могут быть: врожденный вывих бедра, врожденная гипоплазия головки и шейки бедренной кости, последствия родового эпифизеолиза, спастический парез нижних конечностей. Поэтому прежде чем признать ребенка, не начавшего ходить в 11 месяцев жизни, здоровым, необходимо исключить свойственные возрасту заболевания тазобедренного сустава. Особенно важно вовремя определить у ребенка врожденный вывих бедра, так как прогноз лечения связан с возрастом, в котором оно начато.

Спастический парез обусловливает, как правило, затруднения и отсрочку начала хождения; его не трудно распознать. В первые три месяца жизни у младенца не обнаруживается заметных отклонений, если только нет больших умственных дефектов и общей задержки развития. Лишь иногда можно заметить ненормальные движения конечностей, тугоподвижность одной или обеих ког н спастическое сопротивление при попытках производить ими пассивные движения.

После начала хождения обращает на себя внимание некрасивая походка ребенка с перекрещиванием колен или с обращенными внутрь носками.

Хромота в раннем детском возрасте после начала ходьбы всегда патологична. Двусторонние изменения в тазобедренных суставах могут маскировать хромоту и создавать впечатление неустановившейся походки ребенка.

Обычной причиной хромоты в раннем детском возрасте (при отсутствии перенесенного лихорадочного заболевания и болей) является вро жденный вывих бедра, редко соха vara, при наличии болей ревматоидный артрит (болезнь Still), временно поразивший один или оба тазобедренных сустава, очень редко туберкулезный коксит и преходящий синовит.

В детском и подростковом возрасте ранними симптомами заболевания тазобедренного сустава независимо от причины являются боли и хромота. Каждый ребенок с такими симптомами должен быть тщательно и всесторонне клинически исследован и. если будут выявлены какие-либо положительные симптомы, подвергнут рентгенографии.

Ранними физикальными симптомами заболевания тазобедренного сустава у детей и подростков будут ограничение движений в суставе, спазм мышц, регулирующих в нем подвижность, иногда спазм передних брюшных мышц. Рефлекторный мышечный спазм, блокирующий движения в тазобедренном суставе, появляется каждый раз, когда сустав раздражен воспалительным процессом инфекционного или травматического характера. Ограничение движений может быть так слабо выражено, а мышечный спазм в ранней стадии заболевания бывает таким легким, что выявить их можно только специальными приемами. Рефлекторный мышечный спазм, ограничивающий подвижность в суставе, может быть временным, но в том, что он действительно является преходящим, нельзя быть уверенным до тех пор, пока он не исчезнет. Ранние признаки и симптомы сходны или даже одинаковы при преходящем синовите, туберкулезе, болезни Perthes и детской соха vara. При всех этих заболеваниях, исключая юношескую форму соха vara, рентгенологическое исследование ранней стадии заболевания может оказаться безрезультатным. Отрицательные данные рентгенологического исследования при положительных клинических симптомах не дают, однако, права исключить серьезное органическое заболевание и только время может показать, что беспокойство было не напрасным.

Преходящий синовит (неспецифический синовит)- частая причина хромоты у детей, довольно обычная у мальчиков в возрасте от трех до десяти лет. Иногда синовит появляется после острой респираторной инфекции, но имеется ли причинная связь между этими заболеваниями- не известно. Возникает неспецифический синовит также после повреждений, но в большинстве случаев он начинается спонтанно и связать его с какими-нибудь предшествовавшими заболеваниями невозможно. Вначале ребенок жалуется на боли в коленном суставе, позднее он начинает правильно их локализовать. Лихорадочное состояние наблюдается не всегда, чаще заболевание протекает при нормальной температуре, лейкоцитоз не повышен, РОЭ ускорена. Движения в тазобедренном суставе концентрически ограничены, пассивные движения очень болезненны, нога фиксирована рефлекторной контрактурой в положении приведения и сгибания. Рентгенологически костных изменений нет, но на хороших передне-задних снимках иногда заметно расширение суставной щели. Длится заболевание около двух недель. Некоторые связывают неспецифический синовит тазобедренного сустава с начальными проявлениями болезни Perthes.

Деформирующий детский остеохондроз, эпифизарный асептический некроз тазобедренного сустава (болезнь Perthes, Legg, Calve; osteochondrosis deformans juvenilis; coxa p1ana)-заболевание головки бедренной кости у детей, при котором по неизвестным причинам ядро окостенения эпифиза подвергается аваскулярному некрозу. После резорбции омертвевшей кости она замещается новообразованной костью, причем головка в процессе перестройки деформируется. Ишемический некроз эпифиза головки с последующим замещением может длиться до стабилизации процесса от двух до шести лет. Процесс принято делить на три активных периода и четвертый неактивный - статически измененного сустава. Рентгенологический индекс головки всегда уменьшен.

Мальчики в возрасте от трех до десяти лет заболевают чаще девочек. Обычно поражается один сустав. При двустороннем поражении заболевание является одним из проявлений хондродистрофии и множественной эпифизарной дисплазии. Ишемический некроз эпифиза очень распространен у кретинов.

Клинические признаки болезни Perthes - перемежающаяся хромота, позднее делающаяся стойкой, боли, иррадиирующие в колено, небольшая сгибательная контрактура в тазобедренном суставе (10-20°). Подвижность в тазобедренном суставе, особенно отведение и внутренняя ротация, ограничена; отведение резче всего ограничено при согнутом (до угла 90°) тазобедренном суставе.

Варусная деформация шейки бедра детского возаста, детская кокса вара (соха vara cervicalis inantiIiсa (congenita)). Заболевание редко распознается раньше четырехлетнего возраста потому, что деформация у маленьких детей не резко выражена и мало отражается на шаткой походке ребенка. При двустороннем заболевании походка может симулировать врожденный вывих бедра. Таз расширен, большой вертел расположен выше линии Roser - Nelaton, отведение и внутренняя ротация в тазобедренных суставах ограничены.

Эпифизарная варусная деформация подростков (соха vara epiphysialis adolescentium(acquisita)) возникает в период усиленного роста подростка, в возрасте от 10 до 17 лет до наступления синостозирования эпифиза. Степень смещения бывает различной-на одну четверть диаметра шейки, половину, редко на целый диаметр с потерей контакта шейки с головкой. У мальчиков заболевание встречается чаще, чем у девочек. Два типа телосложения предрасположены к заболеванию: 1) ожиревшие мальчики-подростки с ясными признаками синдрома Frohlich (dystrophia adiposogenitalis), недоразвитием полового члена и яичек (synismus) и девочки-подростки с задержкой развития молочных желез, растительности на лобке и подмышками (gynismus) и 2) худые, ослабленные, быстро растущие девочки. Причиной заболевания является, по-видимому, временная эндокринная дисфункция, в первом случае диэнцефально-гипопитуитарная стигматизация, во втором - гипогонадная стигматизация.

Боли, отдающие во внутреннюю поверхность колена, являются ранним симптомом соха vara подростков. При усилении болей возникает мышечный спазм, хромота и ограничение отведения в тазобедренных суставах. Деформация может ограничиться небольшой степенью развития особенно если рано начато лечение, но может неудержимо прогрессировать. Длительность заболевания от появления первых симптомов до синостозирования эпифиза с шейкой около 18 месяцев. Синостозирование эпифиза в смещенном положении имеет плохой прогноз - хромота и деформация остаются, в зрелом возрасте развивается деформирующий остеоартроз тазобедренногосустава.

Деформирующий остеоартроз, гипертрофический остеоартрит (osteoarthrosis deformans; osteoarthritis hypertrophica, coxarthrosis) - прогрессирующее структурное и функциональное изнашивание сустава с признаками восстановления путем внешней пролиферации.

Дегенеративный процесс проявляется как заболевание тазобедренного сустава взрослых и пожилых, представляя собой частное проявление общего феномена постарения, ускоренного различными причинами, нарушающими конгруэнтность суставных поверхностей. Самая частая причина коксартроза-врожденный подвывих бедра; около 20% всех дегенеративных артрозов тазобедренного сустава обусловлено врожденным подвывихом. Другими причинами, ускоряющими изнашивание, являются переломы таза, включающие вертлужную впадину, центральные вывихи бедра, аваскулярный некроз головки после шеечных переломов и травматических вывихов, увеличение и уменьшение шеечнодиафизарного угла (соха vara, valga), нарушающие конгруэнтность, протрузия вертлужной впадины, ревматоидный артрит и последствия инфекционных процессов в суставе.

Приблизительно в половине всех случаев не удается связать причину остеоартроза тазобедренного сустава с каким-либо поражением, предшествовавшим его развитию-это так называемые идиопатические деформирующие остеоартрозы (деформирующие коксартрозы).

Симптомы деформирующего остеоартроза - боли, тугоподвижность в суставе, деформация. Преобладание того или иного симптома варьирует. Одни больные жалуются на сильные боли при почти нормальной подвижности сустава; другие имеют значительную деформацию, но слабые боли; их беспокоит главным образом ограничение движений в суставе, трудности в выполнении специальных движений, например зашнуровывание ботинок, вставание со стула. Боли ухудшаются после бездеятельности и имеют склонность уменьшаться после «разминки», когда сустав «разогрет» активностью. Они усиливаются при длительных упражнениях и утомлении, ослабляются после отдыха. Рентгенологические признаки: а) сужение суставной щели, особенно в зоне, несущей нагрузку, б) изменение структуры кости (склероз, кистообразование), в) новообразование кости в областях, не подвергающихся давлению. Больные деформирующим артрозом пожилого возраста составляют самую большую группу среди ортопедических заболеваний этой локализации.

Из редко встречающихся в настоящее время заболеваний тазобедренного сустава нужно упомянуть туберкулез тазобедренного сустава - в прежнее время начинался преимущественно в раннем детском возрасте. В настоящее время туберкулезный коксит изредка встречается у взрослых. Ранними симптомами туберкулезного коксита являются хромота и боли. Начало заболевания медленное, боли, нррадиирующие в коленный сустав, нарастают постепенно. Из движений особенно заметно ограничены в ранней стадии заболевания ротация в разогнутом положении и отведение в положении сгибания тазобедренного сустава (симптомом ножниц. При прогрессировании процесса делается заметной корневая атрофия ноги, подвижность ограничивается во всех направлениях - концентрически; рентгенологически - распространенный остеопороз и изолированные очаги костной деструкции.

Расслаивающий остеохондрит, болезнь Konig (osteochondritis dissecans) - эпифизарный ишемический некроз с омертвением в области эпифиза сегмента субхондральной губчатой кости. Расслаивающий остеохондрит может наступить в любом возрасте, чаще всего от 15 до 25 лет. Заболевание бывает иногда бессимптомным и обнаруживается случайно на рентгенограмме, сделанной по другому поводу. Чаще же он протекает с болями то слабыми, то более сильными. Начало может быть внезапным или медленным. Подвижность в суставе мало ограничена, атрофия обычно отчетливо выражена. В некоторых случаях отделившийся костнохрящевой фрагмент служит причиной повторных ущемлений, сопровождающихся выпотом в суставе. В тазобедренном суставе расслаивающий остеохондрит встречается сравнительно редко, демаркируемая область располагается в верхнем полюсе головки.

Продавливание вертлужной впадины (protrusio асеtabuIi). Ограничение движений в суставе и неудобства развиваются медленно, в течение многих лет. Особенно нарушены отведение и ротация в тазобедренном суставе. Если изменения вертлужной впадины наслаиваются на ревматоидный артрит, то появляются умеренные местные боли. В конечной стадии заболевание заканчивается обычно анкилозом.

Надо помнить, что изменения тазобедренных суставов могут быть проявлением общего заболевания скелета.

Множественная эпифизарная дисплазия (dysplasia multiplex epiphysialis). Рентгенологические изменения в тазобедренных суставах очень похожи на болезнь Perthes. Заболевание представляет собой врожденное расстройство роста и окостенения эпчфизов конечностей. Оно редко обращает на себя внимание врачей до тех пор, пока ребенок не начнет ходить. Раскачивающаяся походка, короткие и толстые пальцы на руках и ногах - типичные признаки эпифизар( ной дисплазии. Позвоночник при эпифизарной дисплазии не изменен, низА кий рост больного обусловлен, как и при ахондроплазии, карликовостью конечностей, а не туловища.

При хондро-остеодистрофии (болезнь Morquio) проксимальный конец бедренной кости деформирован, нередко имеется подвывих в тазобедренном суставе, вертлужная впадина глубокая, округлой формы. При ахондроплазии вертлужная впадина также углублена, но в отличие от хондро-остеодистрофии крыша впадины бывает не круглая, а плоская, расположенная горизонтально.

При гаргоилизме (болезнь Hurler) на фоне общих значительных изменений скелета, особенно верхних конечностей, форма тазобедренных суставов мало нарушена - вертлужные впадины плоские,. шеечно-диафизарный угол бедренной кости увеличен (соха valga),. крылья подвздошных костей широко раздвинуты.

Аваскулярный некроз головки бедра при ретикулоэндотелиозе (болезни Gaucher) вызывает коллапс головки, напоминающий местные формы ишемического некроза.

Диагноз перечисленных общих заболеваний вытекает из полного клинического исследования больного, в котором патологические изменения тазобедренных суставов не играют ведущей роли в клинической картине болезни. Все же в некоторых случаях отправными данными могут оказаться измененные тазобедренные суставы.

Параартикулярные заболевания тазобедренного сустава не многочисленны, но с ними приходится считаться при исследовании больного.

Острый кальциноз ягодичных мышц (mуоsitisса1carea acuta) протекает с постоянным нарастанием явлений в течение одного-двух дней - сильных болей в ягодичной области, вызывающих хромоту и ощущение неустойчивости в тазобедренном суставе. Кальциноз появляется в средней или в малой ягодичной мышце; возникает он или спонтанно или после повреждений, например внутримышечных инъекций. Больной при ощупывании над большим вертелом и позади него ощущает острую местную болезненность. Иногда при этом температура тела повышена, имеются лейкоцитоз и ускоренная РОЭ. При отсутствии лечения боли постепенно утихают от постельного режима и тепла (как и при остром обызвествлении надостной мышцы надплечья).

Лечение переломов шейки.

Лечение больных с переломами шейки бедренной кости продолжает оставаться актуальной проблемой в травматологии. В настоящее время все большее число травматологов высказываются о необходимости оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела бедра, за исключением редких случаев вколоченных переломов.

Так как оперативное лечение в пожилом и старческом возрасте должно быть максимально атравматичным и, желательно, выполняться под местной анестезией, многие травматологи в поисках такого способа оперативного лечения стали использовать спицы. Большинство отечественных и зарубежных авторов пришли к выводу, что чрескостная фиксация спицами - это простой и эффективный метод лечения переломов шейки бедра.

Так, одни авторы использовали веерообразное проведение 7-8 спиц после предварительного просверливания кортикального слоя из подвертельной области в головку бедренной кости, после чего фиксировали спицы к многодырчатой выносной штанге. Выносная балка соединялась с двумя кольцами аппарата Илизарова в средней трети бедра. Другие осуществляли остеосинтез 7-8 спицами, проведенными параллельно из подвертельной области до субхондрального слоя головки бедренной кости, и загибали дистальные концы введенных спиц над кожей с наложением асептической повязки. С целью предупреждения миграции спиц и дополнительной фиксации соединяли дистальные концы спиц гипсовым диском. После операции на 10-12 дней накладывали гипсовую деротационную повязку. Некоторые авторы проводили остеосинтез пучком спиц с упорными площадками, адистальные концы спиц погружали под кожу в мягкие ткани. В последующем накладывали деротационный "сапожок" на три недели.

Помимо этого имеются работы, посвященные возможностям управляемого чрескожного остеосинтеза спицевыми аппаратами различных конструкций. Так, при переломах шейки бедра применяли модифицированный аппарат внешней фиксации с использованием диафиксирующих спиц, а также аппарат оригинальной конструкции.

Однако, наряду со множеством положительных моментов предлагаемых способов остеосинтеза, остается необходимым нежелательный вынос конструкций за пределы кожи, что сохраняет риск развития воспалительных осложнений, а также требует постоянного контроля за фиксатором. Те из предлагаемых конструкций полифасцикулярного остеосинтеза, которые не выносятся во внешнюю среду, отличаются меньшей стабильностью, почему авторы и предлагают использование в послеоперационном периоде дополнительных средств иммобилизации.

Разработан и успешно применяется способ остеосинтеза медиальных переломов бедренной кости пучками V-образно изогнутых напряженных спиц, что позволило расширить возможности остеосинтеза у наиболее тяжелых пациентов пожилого и старческого возраста. Простота выполнения остеосинтеза и изготовления фиксаторов делает предлагаемый способ общедоступным.