Олигоартрит - Ювенильный ревматоидный артрит
Олигоартрит. Для этого заболевания характерно поражение небольшого числа суставов (рис. 5). Поражаются главным
образом крупные суставы; локализация артрита носит асимметричный или «пятнистый» характер. Различают две подгруппы: в первую входят в основном девочки, у которых артрит возникает в раннем возрасте и которые подвержены повышенному риску возникновения хронического иридоциклита (оли-гоартрит типа I); к другой относятся главным образом мальчики, у которых артрит возникает в более позднем возрасте и которые подвержены повышенному риску развития впоследствии спон-дилоартропатии (олигоарт-рит типа II).
Рис. 5. Характерный внешний вид ребенка, страдающего олигоартритом, начавшимся в период раннего детства.
Следует обратить внимание на припухлость правого коленного сустава.
Олигоартрит типа I отмечается приблизительно у 35—40 % больных ювенильным ревматоидным артритом. Им страдают в основном девочки, обычно он возникает в возрасте до 4 лет. Ревматоидные факторы, как правило, отсутствуют, у 90% больных обычно обнаруживаются антинуклеарные антитела. Частота антигена HLA-B27 не повышена. Чаще всего поражаются коленный, гооленостопный и локтевой суставы; в отдельных случаях отмечается «пятнистое» поражение других суставов, таких, как височно-нижнечелюстной, отдельные суставы пальцев ног и рук, суставы запястья или шеи. Тазобедренные суставы и тазовый пояс, как правило, не поражены, не характерен также сакроилеит. Клинические признаки поражения суставов и данные гистологического исследования синовиальных тканей не отличимы от таковых при полиартритной форме ювенильного ревматоидного артрита. У 80% больных с олигоартритом типа I и в дальнейшем сохраняется ограниченное поражение суставов, однако у 20% по прошествии нескольких лет в процесс могут вовлекаться другие крупные суставы, однако заболевание, как правило, не трансформируется в распространенную полиартритную форму. Разграничить эти подгруппы на ранних сроках невозможно. Артрит может носить хронический или рецидивирующий характер, однако тяжелая инвалидизация или деструкция суставов нетипичны для этой формы ювенильного ревматоидного артрита. Вместе с тем больные олигоартритом типа I подвержены повышенному риску развития осложнений со стороны глаз; у 30% таких детей хронический иридоциклит развивается на той или иной стадии болезни.
Характерно наличие характерной взаимосвязи хронического иридоциклита с ранними симптомами ювенильного ревматоидного артрита, активностью артрита или повышением СОЭ. Иногда на ранних стадиях иридоциклита возникают покраснение глаз, боль, фотофобия и снижение остроты зрения. Иридоциклит может поражать один или оба глаза. Если вначале иридоциклит носит односторонний характер, то второй глаз обычно не поражается. Иногда иридоциклит бывает первым проявлением ювенильного ревматоидного артрита, однако обычно он возникает через 10 или более лет после развития артрита. У больных с иридоциклитом часто обнаруживаются антинуклеарные антитела. Наиболее ранним признаком воспаления радужки и реснитчатого тела является повышение числа клеток и количества белка в жидкости передней камеры глаза, это может быть обнаружено только при исследовании с помощью щелевой лампы. Воспаление глаз может сохранять активность в течение ряда лет. К последствиям иридоциклита (рис. 6) относятся синехии задних отделов, осложненные катаракты, вторичная глаукома и Phthisis bulbi (дегенеративное разрушение глазного яблока). Все это может приводить к потере зрения; в тяжелых случаях развивается необратимая слепота. Для сохранения зрения важное значение имеют раннее выявление и своевременное лечение иридоциклита (до возникновения рубцовых изменений). По этой причине всех детей с олигоартритом типа I необходимо исследовать с помощью щелевой лампы 3—4 раза в год, по меньшей мере, на протяжении первых 5 лет заболевания, независимо от активности артрита.
Рис. 6. Хронический иридоциклит при ревматоидном артрите.
Распространенные синехни задней камеры обусловили образование зрачка небольшого размера и неправильной формы. Видна зрелая катаракта и начинающаяся кератопатия, которую можно идентифицировать на роговице в положении, соответствующем 3 и 9 часам.
Другие внесуставные проявления олигоартрита обычно слабо выражены; субфебрильная температура, недомогание, незначительная гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия, а также легкая анемия могут сопутствовать активному артриту.
Олигоартрит типа II встречается приблизительно у 10—15% больных ювенильного ревматоидного артрита. Болеют в основном мальчики, болезнь обычно возникает у детей старше 8 лет. В семейном анамнезе обычно отмечается олигоартрит, анкилозирующий спондилит, болезнь Рейтера или острый иридоциклит. Ревматоидные факторы и антинуклеарные антитела отсутствуют; 75% больных являются носителями антигена HLA-B27. В основном поражаются крупные суставы, особенно суставы нижних конечностей; иногда артрит захватывает суставы стопы, височно-нижнечелюстной сустав, суставы верхних конечностей. Часто отмечается боль в области пяток (тендинит пяточного сухожилия), кроме того, воспаление может поражать участки прикрепления связок к костям (энтезопатия). Часто уже на ранних стадиях заболевания поражение захватывает тазовый пояс, причем во многих случаях отмечаются рентгенографические признаки сакроилеита. Периферический артрит обычно протекает доброкачественно и часто носит транзиторный характер. Тем не менее временами боли в тазобедренных суставах и стопах могут быть весьма выраженными; эти изменения зачастую подвергаются обратному развитию в результате лечения.
Многолетние наблюдения за больными олигоартритом типа II показали, что у некоторых из них возникают изменения, типичные для анкилозирующего спондилита с поражением поясничного отдела позвоночника; могут возникать изменения, соответствующие синдрому Рейтера (гематурия, уретрит, острый иридоциклит и поражения кожи и слизистых оболочек), или даже колит. В конечном счете, состояние здоровья этих детей определяется развитием какого-либо из вышеперечисленных видов хронических спондилоартропатий; однако степень вероятности таких переходов неизвестна. При наблюдении в динамике за детьми с олигоартритом типа II необходимо регистрировать результаты измерений степени сгибания спины и объема грудной клетки на вдохе. Хотя хронический иридоциклит не сочетается с этой формой ювенильного ревматоидного артрита, у 10—20% больных возникают приступы самопроходящего острого иридоциклита, который характеризуется выраженностью ранних симптомов, но редко приводит к рубцовым изменениям.
Форма ювенильного ревматоидного артрита, начинающаяся с системных проявлений. Системная форма ювенильного ревматоидного артрита характеризуется выраженными внесуставными проявлениями (табл. 2), среди которых особо следует выделить высокую лихорадку и ревматоидную сыпь. Эта форма встречается у 20% больных. В отличие от большинства других форм ювенильного ревматоидного артрита ею мальчики и девочки болеют одинаково часто. Симптомы общего характера при данной форме ювенильного ревматоидного артрита, как правило, являются ведущими.
Таблица 2. Проявления системной формулы ювенильного ревматоидного артрита
Признак |
Процент |
Интермиттирующая лихорадка |
100 |
Ревматоидная сыпь |
95 |
Гепатоспленомегалия и/или лимфаденопатия |
85 |
Плеврит и/или перикардит |
60 |
Боли в животе |
20 |
Выраженный лейкоцитоз |
85 |
Выраженная анемия |
40 |
Ревматоидные факторы |
0 |
0 |
|
Артрит/артралгия/миалгия в фебрильные периоды |
100 |
Хронический артрит |
90 |
Иридоциклит |
0 |
Лихорадка носит интермиттирующий характер, ежедневно или дважды в день температура поднимается до 39,5 °С и выше, после чего быстро снижается до нормального или субнормального уровня (рис. 7). Подъем температуры обычно происходит в вечернее время, но иногда и по утрам. Повышение температуры часто сопровождается приступами озноба. Во время подъема температуры дети выглядят очень болезненно, а после ее снижения — удивительно бодрыми. Ревматоидная сыпь имеет характерный вид (рис. 8) и носит мимолетный возвратный характер. Отдельные элементы представляют собой бледные розово-красные макулы небольшого размера (несколько миллиметров). В центре макулы часто отмечается зона с более бледным оттенком; обширные высыпания могут носить сливной характер. Наиболее часто сыпь появляется на туловище и проксимальных отделах конечностей, но может локализоваться на любых участках тела, включая ладонные и подошвенные поверхности. Обычно сыпь появляется в фебрильные периоды, однако ее возникновение может быть спровоцировано травмой кожи, тепловым воздействием и даже эмоциями.
Рис. 7. Типичная температурная кривая при ювенильном ревматоидном
артрите с системными проявлениями.
Отмечается однократное или двукратное повышение в течение дня температуры тела до 39 °С и более с последующим быстрым снижением до нормальных или субнормальных уровней. ДП — до полудня; ПП — после полудня.
Рис. 8. Сыпь при ювенильном ревматоидном артрите с системным началом
(по: Schaller J. G. In: Instructional course lectures, American Academy of Orthopedic Surgery, vol. XXIII. — St. Louis: CV Mosby, 1994).
У большинства больных с активной системной формой ювенильного ревматоидного артрита отмечается гепатоспленомегалия и генерализованная лимфоаденопатия. Органомегалия может быть весьма выраженной. Функция печени может быть слегка нарушена, а гистологическая картина лимфатических узлов может напоминать лимфому. Примерно у одной трети больных детей возникает плеврит или перикардит, которые часто протекают субклинически. На рентгенограммах грудной клетки иногда выявляется утолщение плевры и небольшой выпот в плевральной полости; выпот в полость перикарда может быть значительным и сопровождаться изменениями на ЭКГ. Перикардит при ювенильном ревматоидном артрите обычно протекает доброкачественно. В редких случаях выраженная боль в груди, одышка или сердечная недостаточность в сочетании с признаками миокардита или без таковых требуют проведения интенсивной терапии. Иногда (в периоды активизации системного заболевания) могут появляться интерстициальные инфильтраты в легких, однако хроническое ревматоидное поражение легких у детей отмечается очень редко. В периоды активизации у небольшого числа детей могут возникать приступы сильных болей в животе. Часто наблюдаются лейкоцитоз и даже лейкемоидные реакции. Анемия также относится к частым проявлениям активного заболевания и иногда может быть весьма выраженной. Имеются сообщения о случаях диссеминированного внутрисосудистого свертывания и острой печеночной недостаточности; до сих пор не выяснено, относятся ли они к проявлениям болезни или же связаны с лекарственной терапией (ацетилсалициловая кислота, препараты золота).
У большинства детей с системной формой ювенильного ревматоидного артрита в начале заболевания или спустя несколько месяцев появляются симптомы поражения суставов, однако на ранних стадиях признаки артрита могут быть упущены из виду из-за ярко выраженных общих симптомов. У некоторых больных первоначально отмечается лишь выраженная миалгия, артралгия или транзиторный артрит. У небольшого числа больных артрит развивается лишь спустя месяцы и даже годы после начала болезни. Поражение суставов в конечном итоге принимает форму полиартрита. Системные проявления ювенильного ревматоидного артрита в течение нескольких месяцев обычно спонтанно исчезают, но иногда могут рецидивировать. Состояние здоровья детей с системной формой ювенильного ревматоидного артрита в конечном счете определяется артритом, который у некоторых больных принимает хроническое течение и персистирует после исчезновения общих симптомов заболевания. По достижении больным зрелого возраста системные проявления заболевания редко возобновляются даже в тех случаях, когда сохраняются признаки хронического артрита.
Течение болезни и прогноз. Основной причиной нарушения здоровья при полиартритной и системной формах ювенильного ревматоидного артрита является хроническое поражение суставов; при олигоартрите типа I основной причиной нарушения здоровья становится хронический иридоциклит, а при олигоартрите типа II — спондилоартропатии. В каждом конкретном случае исход заболевания предсказать невозможно. Даже при тяжелых системных проявлениях ювенильного ревматоидного артрита редко угрожает жизни больного. Болезнь может протекать с обострениями и ремиссиями; на протяжении ряда лет могут сохраняться умеренно выраженные симптомы артрита, незначительно снижающие работоспособность больного; реже тяжелый артрит, прогрессируя, приводит к деструкции суставов и к стойкой деформации.
Ремиссия не всегда наступает в пубертатном возрасте; у некоторых больных и после достижения взрослого возраста сохраняются признаки активного артрита; есть и такие больные, у которых после многих лет казалось бы полной ремиссии вновь возникает обострение. Обострения могут быть связаны с интеркуррентными заболеваниями; после гепатита и других заболеваний печени может наступить транзиторная ремиссия артрита.
Прогноз в отношении функции суставов наиболее неблагоприятен у имеющих ревматоидный фактор больных полиартритной и системной формами ювенильного ревматоидного артрита. В целом, однако, прогноз благоприятный. По меньшей мере у 75% больных ювенильным ревматоидным артритом в конечном итоге наступает длительная ремиссия без выраженных стойких деформаций или потери функции суставов. Лишь у небольшого числа больных деформации суставов приводят к инвалидизации. Чаще всего причиной инвалидизации бывают тяжелое поражение тазобедренных суставов, а также потеря зрения в результате иридоциклита. У некоторых больных развивается вторичный амилоидоз, который обычно проявляется протеинурией и диагностируется путем обнаружения амилоида в тканях; в Англии и других странах Европы амилоидоз возникает приблизительно у 5% больных ювенильным ревматоидным артритом; в США это осложнение ювенильного ревматоидного артрита встречается крайне редко.
Лабораторные данные. Специфических лабораторных или диагностических тестов не существует. В активной стадии ювенильного ревматоидного артрита СОЭ обычно, хотя и не всегда, повышена. Часто наблюдается анемия, характеризующаяся, как правило, низким числом ретикулоцитов и отрицательными результатами пробы Кумбса; анемия может иметь железодефицитную природу. Число лейкоцитов часто повышено; иногда, особенно при системной форме ювенильного ревматоидного артрита, отмечаются лейкемоидные реакции, при которых число лейкоцитов может достигать 10—30-109/л, иногда 75-109/л. Общий анализ мочи, как правило, без изменений; во время лечения салицилатами в моче могут обнаруживаться единичные эритроциты и клетки почечных канальцев. Может изменяться содержание сывороточных белков. При этом часто отмечается снижение уровня альбумина и повышение уровня а2- и у-глобулинов. Может быть повышен уровень отдельных или всех классов иммуноглобулинов. Антинуклеарные антитела обнаруживаются у больных, не имеющих ревматоидного фактора (25%), имеющих ревматоидный фактор (75%) и больных олигоартритом типа I (60%), однако редко встречаются или вообще не встречаются у больных системной формой ювенильного ревматоидного артрита и олигоартритом типа II. Отмечается выраженная корреляция между присутствием антинуклеарных антител и хроническим иридоциклитом, однако наличие антител не коррелирует с тяжестью артрита. Иногда обнаруживаются LE-клетки.
Ревматоидные факторы присутствуют примерно у 5% больных ювенильным ревматоидным артритом, частота их выявления коррелирует с более поздним началом болезни. Даже при длительном течении активной формы ювенильного ревматоидного артрита не отмечается появления ревматоидных факторов у больных, у которых они ранее отсутствовали. Ревматоидные факторы чаще всего выявляются при полиартритной форме ювенильного ревматоидного артрита, форме, возникающей в старшем детском возрасте, тяжелом деструктивном артрите, а также при наличии ревматоидных узелков; иногда они сочетаются с ревматоидным васкулитом и синдромом Шегрена.
Результаты определения антигенов гистосовместимости описаны выше. Синовиальная жидкость при ювенильном ревматоидном артрите мутная, может спонтанно свертываться и обычно содержит повышенное количество белка. Число клеточных элементов варьирует от 5000 до 80 000 в 1 мл с преобладанием нейтрофилов. Уровень глюкозы в суставной жидкости может быть снижен, а уровень комплемента — в пределах нормы или снижен.
К ранним рентгенографическим признакам относятся отечность мягких тканей, остеопороз и периостит в области пораженных суставов (рис. 9). Процесс слияния эпифиза с метафизом в зоне поражения может быть ускорен, а рост кости — усилен или снижен. При длительном активном артрите могут возникать эрозии в субхондриальных участках кости и истончение хряща, могут отмечаться выраженные в различной степени деструкция и сращение костей. Весьма характерны поздние рентгенографические изменения со стороны кистей и запястий. Характерны изменения и шейных позвонков. Они проявляются сужением и в конечном итоге спаянием дуг позвонков (чаще всего С2 и СЗ; рис. 10), а также эрозии зубовидного отростка второго шейного позвонка, подвывиха атлантоосевого сустава и недоразвития тел позвонков. При олигоартрите типа II рентгенографически часто отмечается сакроилиит, напоминающий анкилозирующий спондилит.
Рис. 9. Ранние изменения на рентгенограмме при ювенильном ревматоидном артрите (длительность болезни менее 6 мес).
Отек мягких тканей, периостальное формирование новой костной ткани в области проксимальных межфаланговых суставов II и IV пальцев.
Рис. 10. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника при длительно текущем активном ювенильном ревматоидном артрите.
Отмечаются срастание дуг позвонков между С2—С3, сужение и эрозии других дуг позвонков, в результате чего возникла патологическая кривизна.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ставят на основании клинических данных, учитывая наличие артрита или типичных системных проявлений на протяжении не менее 3 мес подряд и исключая другие заболевания.
На ранних стадиях следует дифференцировать ювенильный ревматоидный артрит с пиогенными или туберкулезными инфекциями суставов, остеомиелитом, сепсисом или артритом, связанным с другими острыми инфекционными болезнями. Для этого могут быть полезны посев суставной жидкости на питательные среды, туберкулиновые тесты и рентгенография пораженных суставов. Непродолжительный артрит может наблюдаться при ряде вирусных инфекций, а также после иммунизации против краснухи. Гонококковая инфекция также может быть причиной артрита. Иногда боли и припухлость одного или нескольких суставов бывают начальными симптомами острого лейкоза или других злокачественных новообразований; об этом следует помнить в тех случаях, когда симптомы появились недавно и. сочетаются с выраженной анемией, тромбоцитопенией и другими изменениями лейкоцитарной формулы.
При остром ревматизме транзиторный мигрирующий Характер артрита и наличие кардита помогают в проведении дифференциальной диагностики. Системная красная волчанка (СКВ) и смешанное соединительнотканное заболевание могут быть причинами артрита, который клинически не отличим от ревматоидного артрита, однако изменения со стороны суставов менее выражены и, кроме того, присутствуют другие клинические проявления СКВ; следует отметить, что, как и при СКВ, при ювенильном ревматоидном артрите могут обнаруживаться антинуклеарные антитела и иногда LE-клетки. Анкилозирующий спондилит может начинаться в виде артрита отдельных периферических суставов, клинически неотличим от ювенильного ревматоидного артрита (особенно от олигоартрита типа II) до тех пор, пока не появятся характерные поражения позвоночника; наличие ранних рентгенографических изменений со стороны крестцово-подвздошных суставов в сочетании с болями в пояснице и в тазовом поясе дают основание предполагать анкилозирующий спондилит. Синдром Рейтера (артрит, уретрит и конъюнктивит) редко встречается у детей, однако о нем следует помнить, особенно при олигоартрите типа II. Васкулиты, дерматомиозиты, язвенный колит, регионарный энтерит, псориаз и саркоидоз могут сопровождаться артритом, похожим на ювенильный ревматоидный артрит, однако обычно характерная клиническая картина позволяет провести дифференциальную диагностику. В редких случаях хронический артрит, напоминающий ювенильный ревматоидный артрит, наблюдается при иммунодефицитных состояниях.
Всевозможные состояния, такие, как травма суставов, болезнь Легга—Пертеса, болезнь Осгуда— Шлаттера и соскальзывание эпифиза головки бедренной кости, могут первоначально протекать под маской ювенильного ревматоидного артрита. Следует также упомянуть острый токсический синовит тазобедренного сустава — транзиторное заболевание неизвестной этиологии; ювенильный ревматоидный артрит редко начинается с поражения только тазобедренных суставов или поражает только эти суставы. Пигментированный виллезонодулярный синовит, редко встречающиеся разрастания синовиальной ткани обычно поражают лишь какой-то один сустав.
Определенную ценность имеет биопсия синовиальной ткани, особенно в тех случаях, когда необходимо исключить инфекцию при моноартрите. Необходимо, однако, учитывать, что гистологическое исследование синовиальной ткани не позволяет провести грань между различными формами ювенильного ревматоидного артрита, другими ревматическими заболеваниями и даже так называемыми постинфекционными состояниями.
Лечение. При составлении плана лечения врач должен иметь в виду, что несмотря на длительность течения ювенильного ревматоидного артрита и отсутствие специфической терапии, окончательный прогноз для большинства больных хороший и болезнь лишь в редких случаях
принимает угрожающий жизни характер. Ведение таких детей и поддержание контактов с их семьями становится своеобразной проверкой способности врача основывать терапевтический, подход на принципах целостности организма ребенка, проявляя при этом доброту, выдержку и понимание. Непредсказуемые обострения заболевания вызывают разочарование и затрудняют оценку эффективности лечения. Понятно стремление родителей больного ребенка проконсультировать его у разных специалистов, кроме того, родители часто прибегают к различным новомодным и даже шарлатанским методам лечения. С другой стороны, хронический характер заболевания может побудить родителей к прекращению лечения, что ведет к развитию инвалидизирующих поражений, которых вполне можно было бы избежать.
Неотложная и длительная терапия преследует двоякую» цель:
1) сохранение функции суставов и обеспечение адекватного лечения внесуставных проявлений при минимальном побочном действии лекарств;
2) оказание помощи семье и больному ребенку в достижении ими оптимальной психосоциальной адаптации. В идеале такой подход требует преданного отношения к делу со стороны семейного врача, который должен работать в тесном контакте со специалистами-консультантами.
Целый ряд лекарственных препаратов эффективно подавляет воспалительный процесс. Наиболее безопасным препаратом, дающим удовлетворительные результаты, является ацетилсалициловая кислота; дозы, обеспечивающие содержание ацетилсалициловой кислоты в крови в пределах 200—300 мг/л, обычно устраняют как проявления артрита, так и общие симптомы. Такой уровень препарата в крови может быть достигнут при суточной дозе примерно в 100 мг/кг массы тела для детей с массой 25 кг и меньше. Детям с большей массой тела и детям старшего возраста можно назначать ацетилсалициловую кислоту в суточной дозе 2,4—3,6 г. Дозы, необходимые отдельным больным, существенно варьируют. За больными следует осуществлять тщательное наблюдение для того, чтобы своевременно обнаружить признаки токсичности препарата. Для получения полного эффекта может потребоваться проведение терапии в течение недель и даже месяцев.
После установления необходимой дозы препарата и стабилизации реакции на нее лечение можно продолжать на протяжении ряда лет. Длительное лечение салицилатами может быть относительно безопасным даже для маленьких детей при условии, что врачи, больные дети и их родители осознают возможность возникновения токсических эффектов. Интоксикацию, связанную с передозировкой препарата, можно предотвратить при тщательном расчете доз. Родители должны быть знакомы с такими ранними признаками интоксикации салицилатами у детей, как учащенное или затрудненное дыхание, сонливость или другие изменения со стороны центральной нервной системы. Шум в ушах, часто возникающий у взрослых при интоксикации салицилатами, у детей отмечается редко. В связи с возможным раздражающим действием на слизистую оболочку желудка салицилаты необходимо принимать с пищей. При появлении жалоб на боли в животе следует использовать антациды или «забуференные» препараты салицилатов либо заменить ацетилсалициловую кислоту на салицилат холина. Детей, которые постоянно жалуются на боль в животе, необходимо обследовать для выявления язвенной болезни. Геморрагические проявления и реакции гиперчувствительности при использовании терапевтических доз аспирина наблюдаются крайне редко. В литературе описаны случаи повышения уровня печеночных ферментов у больных ревматическими заболеваниями, получавшие большие дозы салицилатов; такое повышение редко сочетается с клинически значимым поражением печени. Последние эпидемиологические исследования дают основание считать, что прием аспирина может сопровождаться развитием синдрома Рея у детей, больных ветряной оспой или гриппом; до полного выяснения этого вопроса не следует назначать ацетилсалициловую кислоту детям с этими инфекциями.
Для лечения артрита у взрослых используют ряд нестероидных противовоспалительных препаратов. Эти препараты примерно так же эффективно, как ацетилсалициловая кислота, снимают боль и воспаление, некоторые из них особенно эффективны при спондилоартропатиях. К этим препаратам относятся фенилбутазон, индометацин, толметин, ибупрофен, напроксен и фенопрофен. Из них лишь толметин может быть рекомендован для лечения детей; для некоторых больных этот препарат может оказаться удобной заменой аспирина. Побочные действия препарата немногочисленны.
Показания к использованию системных кортикостероидов при ювенильном ревматоидном артрите весьма ограничены. Эти препараты приводят к быстрому исчезновению симптомов, однако с их помощью не удастся достичь стойкой ремиссии или предупредить поражение суставов (см. рис. 2). Высказано предположение, что длительное лечение стероидами ведет к деструкции хряща и асептическому некрозу костей, особенно головки бедренной кости (см. рис. 4). В терапевтических дозах кортикостероиды могут угнетать функцию коры надпочечников и подавлять рост, они обладают рядом других потенциально опасных побочных действий. Невозможно заранее точно установить дозу, необходимую для устранения симптомов болезни; более того, при длительной терапии может возникать необходимость в увеличении дозы.
Показания к применению кортикостероидов при ювенильном ревматоидном артрите включают: тяжелую системную форму болезни, не поддающуюся адекватной терапии салицилатами, и иридоциклит, не поддающийся лечению с помощью местных стероидных препаратов. В первом случае, а также в тех редких ситуациях, когда возникает сердечная декомпенсация вследствие перикардита или миокардита, показано применение преднизолона, причем начальная доза должна составлять 1—2 мг/(кг-сут). Сразу же после исчезновения симптомов следует снизить дозу и постепенно отменить препарат под прикрытием салицилатов. Во время снижения дозы кортикостероидов часто отмечается транзиторное обострение, которое не должно быть неожиданностью для врача. Поскольку системные проявления ювенильного ревматоидного артрита обычно имеют самоограниченное течение, прием преднизолона обычно можно спокойно прекратить в течение нескольких недель или месяцев. При иридоциклите, не поддающемся лечению с помощью местных стероидных препаратов, показано системное введение кортикостероидов в дозах, обеспечивающих ликвидацию воспаления глаз, при постоянном контроле за эффективностью лечения посредством исследования со щелевой лампой; кортикостероиды иногда достаточно принимать один раз в сутки или через день. Наблюдение за эффективностью лечения должны осуществлять терапевт и офтальмолог.
Применение кортикостероидов только для снятия суставных проявлений показано лишь в редких ситуациях. Это связано с тем, что кортикостероиды не могут излечить артрит или предупредить возникновение поражений суставов, кроме того, побочные действия этих препаратов могут переноситься больным хуже, чем само заболевание суставов. Прежде чем прибегать к этим препаратам, необходимо исчерпать другие терапевтические средства. При использовании кортикостероидов следует стремиться применять наименьшие эффективные дозы, давать их через день или один раз в сутки, а также сводить к минимуму длительность лечения.
Соли золота не получили широкого применения при ювенильном ревматоидном артрите; их токсичность для детей не выше, чем для взрослых, а эффективность примерно одинакова у тех и других. Эти препараты могут быть полезны в тех случаях, когда артрит не поддается терапии салицилатами. Лечение препаратами золота состоит в еженедельных инъекциях, причем каждой инъекции должно предшествовать тщательное обследование для выявления признаков токсичности (сыпь, изъязвление слизистых оболочек, лейкопения, тромбоцитопения, анемия и протеинурия). Исходно ауротиомолат натрия (миокризин) вводят в дозе 2,5—5,0 мг внутримышечно, через неделю вводят такую же дозу, в дальнейшем проводят поддерживающую терапию [1 мг/(кг-нед)] внутримышечно; недельная доза в 25 мг препарата достаточна для детей с массой тела 25—60 кг; более крупным подросткам можно вводить по 50 мг в неделю.
Терапевтический эффект обычно достигается через несколько месяцев, однако при отсутствии какой-либо положительной динамики через 20—24 нед. после инъекций введение этого препарата следует прекратить. При наличии положительного эффекта интервалы между инъекциями следует постепенно увеличить до 3—4 нед и в таком режиме продолжать терапию в течение неопределенно долгого срока. На протяжении всего лечения необходимо наблюдать за больным в целях выявления побочных действий препарата; при появлении признаков токсичности почти во всех случаях необходимо прекратить его использование. Препараты золота, применяемые внутрь, проходили испытания, но пока недоступны для широкого использования.
Хлорохин и гидроксихлорохин могут дать хороший эффект у некоторых детей с ювенильным ревматоидным артритом. Однако применять эти препараты следует крайне осторожно в связи с возможным токсическим воздействием их на сетчатку глаза; офтальмологическое исследование при применении этих препаратов необходимо проводить каждые 3 мес. В настоящее время проводятся клинические испытания d-пеницилламина для лечения артрита у детей, однако он потенциально токсичен и пока относится к группе экспериментальных препаратов. Предлагалось лечить ювенильный ревматоидный артрит такими препаратами, как азатиоприн и циклофосфамид, однако использование их у детей для симптоматического лечения болезни, которая редко угрожает жизни, вряд ли оправдано, по крайней мере, до тех пор, пока не будут более полно изучены отдаленные последствия их применения. Предварительные исследования дают основание считать, что хлорамбуцил и азатиоприн могут оказаться эффективными для лечения потенциально смертельного амилоидоза, связанного с ювенильным ревматоидным артритом.
Лечебная физкультура и трудотерапия имеют важное значение для улучшения двигательной функции укрепления мускулатуры в области пораженных суставов, а также для функциональной реабилитации больного. Больных и их родителей необходимо обучить соответствующим программам физических упражнений, которые следует ежедневно выполнять на дому. Такие физические занятия, как езда на трехколесном велосипеде и плавание, способны принести большую пользу больному. Применение шин для иммобилизации коленных суставов и запястий в ночное время может оказаться полезным для предупреждения и коррекции деформаций этих суставов. При этом следует избегать использования цилиндрических шин и длительной иммобилизации суставов. Постельный режим не играет существенной роли в лечении. Обычно дети сами регулируют свою физическую активность; вообще рекомендуется избегать лишь таких видов физической активности, которые приводят к переутомлению и появлению болей в суставах. Для коррекции деформации суставов иногда приходится прибегать к ортопедическим операциям. Иногда полезной оказывается синовэктомия отдельных суставов, однако она, безусловно, не может излечить больного. В настоящее время стала возможной тотальная замена пораженных суставов, особенно тазобедренного и коленного (после полного завершения роста). Инъекции кортикостероидов в отдельные суставы иногда дают положительный эффект, однако повторные инъекции делать не следует. Дети с микрогнатией иногда нуждаются в ортодонтической помощи или в хирургическом лечении.
Для сохранения зрения необходимо быстро диагностировать и лечить иридоциклит. Врач должен внимательно следить за состоянием глаз. У детей с системной формой ювенильного ревматоидного артрита и с полиартритом исследование глаз с помощью щелевой лампы необходимо проводить по крайней мере один раз в год, а у детей с олигоартритом — 4 раза в год. Родители ребенка должны быть предупреждены о том, что им следует немедленно обращаться к специалисту при появлении любых глазных симптомов или снижения остроты зрения. Лечение иридоциклита должно проводиться под наблюдением офтальмолога. Вначале иридоциклит лечат местными стероидными препаратами и мидриатическими средствами. При отсутствии быстрого эффекта от местных препаратов следует перейти к приему системных стероидов или к инъекциям их под конъюнктиву. Важное значение (имеет длительное и частое наблюдение за состоянием органов зрения. Для коррекции стойких поражений глаз может потребоваться хирургическое вмешательство.
Детей, страдающих ювенильным ревматоидным артритом, необходимо убеждать в том, что они должны вести, насколько это возможно, нормальный образ жизни. Дети и их родители должны иметь представление о прогнозе болезни, а врач должен поддерживать в них чувство оптимизма. Не следует склонять больных детей к мысли, что они являются инвалидами, напротив, они должны быть приучены к максимальной самостоятельности в повседневной жизни. При соответствующем поощрении большинство детей могут вести нормальный образ жизни, посещать школу и участвовать е обычных видах физической деятельности, за исключением занятий спортом, требующих чрезмерной физической нагрузки. Следует избегать длительной госпитализации таких детей. Детям, у которых имеются инвалидизирующие поражения, необходимо оказывать помощь в выборе профессии.