Диссеминированный туберкулез легких

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется образованием в легких множественных туберкулезных очагов чаще продуктивного воспаления в результате гематогенной, лимфогенной или лимфогематогенной диссеминации МБТ и различной по выраженности клинической картиной воспалительного заболевания легких.

У впервые выявленных больных туберкулезом легких диссеминированный туберкулез диагностируют в 5-12 %, у состоящих нa учете в противотуберкулезных диспансерах - в 12-15 % случаев. Дети и подростки заболевают диссеминированным туберкулезом редко. Выявление среди них больных с этой формой указывает на большую распространенность туберкулеза среди окружающих их людей. Диссеминированный туберкулез нередко выявляют ^г лиц пожилого и старческого возраста, и прежде всего у стра­дающих иммунодефицитом. Как причина смерти диссеминирован-1ый туберкулез среди форм туберкулеза легких составляет 3- 10 %.

Различают следующие к л и н и ч е с к и е формы:

- острый диссеминированный (милиарный туберкулез) легких;

• - подострый диссеминированный туберкулез легких;
• - хронический диссеминированный туберкулез легких;
• - генерализованный гематогенно-диссеминированный туберкулез легких.

Патогенез и патологоанатомическая картина.

Диссеминированный туберкулез возникает чаще в результате распространения МБТ в легкие гематогенным (лимфогематогенным) путем и реже лимфогенным.

Генерализация туберкулезного процесса возможна при осложненном первичном туберкулезе, когда бактериемия, характерная для первичного периода туберкулезной инфекции, осложняется множественной очаговой диссеминацией в легких и в других органах (ранняя генерализация). При первичном туберкулезе источником диссеминации МБТ являются чаще казеозно-измененные внутригрудные лимфатические узлы, топографически и функционально тесно связанные с кровеносной и лимфатической системами.

Диссеминированный туберкулез легких может развиться спустя много лет после первичного инфицирования МБТ, спонтанного или лекарственного излечения первичного туберкулеза (поздняя генерализация). Рассеивание МБТ происходит из обострившихся заживших очагов первичного туберкулеза (кальцинированные лимфатические узлы, очаг Гона) в органах дыхания, очагов внелегоч-ного туберкулеза. Суперинфекция может способствовать обострению очагов или быть непосредственной причиной развития очаговой диссеминации.

Диссеминированный туберкулез легких чаще возникает в результате распространения МБТ по кровеносным сосудам - бактериемии. В малый круг кровообращения микобактерии проникают из активного или обострившегося очага туберкулеза в легких или в лимфатическом узле при распространении туберкулезного воспаления на стенку рядом расположенного легочного сосуда. Чаще бактериемия в малом круге возникает при туберкулезе (свежем или обострившемся) лимфатических узлов средостения, когда МБТ через грудной лимфатический проток, подключичную вену, правые отделы сердца и легочную артерию (лимфогематогенно) проникают в легкие. Из внелегочного очага МБТ попадают в сосуды легкого после предшествующей бактериемии.

При гематогенной диссеминации туберкулезные очаги возникают в обоих легких симметрично, на всем протяжении или преимущественно в верхних отделах.

МБТ могут проникать и распространяться в легких из туберкулезного очага в лимфатическом узле корня легкого или средостения по лимфатическим сосудам ретроградно (лимфогенный диссеминированный туберкулез). В этом случае возникает преимущественно односторонняя очаговая диссеминация, реже двусторонняя, несимметричная.

Попадания и нахождения МБТ в крови и в лимфе (бактериолимфия) еще недостаточно для возникновения диссеминированного туберкулеза легких. Необходимо снижение естественной сопротивляемости организма, общего и местного противотуберкулезного иммунитета в сочетании с повышенной чувствительностью легочной ткани, легочных кровеносных и лимфатических сосудов к туберкулезной инфекции. Диссеминированный туберкулез развивается у детей, чаще не вакцинированных БЦЖ, у лиц с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, у больных в период естественной гормональной перестройки организма, при голодании, инфекционных заболеваниях, при применении физиотерапевтических процедур (кварц, грязи и др.), инсоляции, у лиц, находящихся в тесном контакте с больными туберкулезом - бактериовыделителями.

По данным патоморфологических исследований выделяют несколько вариантов диссеминированного туберкулеза легких, различающихся и по клиническим проявлениям.

При свежем остром диссеминированном туберкулезе легких гематогенного генеза находят многочисленные мелкие (около 2 мм), с просяное зерно (от лат. milium - просо) очаги. Такую форму называют милиарным туберкулезом. Появлению в легких очагов предшествуют гиперергическая реакция капилляров в виде дезорганизации коллагена и фибриноидного некроза стенки, развитие васкулитов и лимфангитов, что приводит к повышению проницаемости стенки капилляров и созданию условий для проникновения микобактерии из крови в легкие. Вокруг капилляров в альвеолярных перегородках и внутри альвеол появляются просовидные желтовато-серые мелкие очаги, выступающие над поверхностью среза легкого в виде бугорков. В типичных случаях диаметр бугорков 1-2 мм. Бугорки могут быть некротическими (казеозными), экссудативными и продуктивными. При милиарном туберкулезе легких бугорки чаще продуктивные. При микроскопическом исследовании в центре такого бугорка обнаруживается казеоз, который окружен эпителиоидными и единичными гигантскими клетками, а по периферии - клетками лимфоидного ряда.

При свежей подострой и гематогенной диссеминации МБТ в легких очаги обсеменения бывают среднего и крупного размера (до 5-10 мм). Такой процесс сопровождается поражением более крупных сосудов - внутридольковых вен и междольковых ветвей легочной артерии. Как и при милиарной диссеминации, в очагах чаще отмечается воспаление пролиферативного характера без выраженного перифокального воспаления. Легкие поражаются симметрично на всем протяжении, реже - только верхние отделы. Очаги располагаются в кортикальных отделах легких. Формирование очаговой диссеминации не ограничивается легкими и распространяется на висцеральный листок плевры. Поэтому диссеминированный туберкулез часто осложняется экссудативным плевритом.

В легких, кроме различия очагов, отмечаются отек и клеточная инфильтрация межальвеолярных перегородок, что приводит к потере эластичности легочной ткани и развитию диффузной эмфиземы. При милиарной диссеминации эмфизема исчезает при рассасывании воспалительных изменений и восстановлении эластичности легких, тогда как при подостро развивающейся средне-и крупноочаговой диссеминации в результате склеротически-атрофических изменений стенок альвеол и продуктивно-облитерирую-щего васкулита и лимфангита эмфизема приобретает необратимый характер.

Хронический диссеминированный туберкулез легких формируется в случае недиагностированной повторной гематогенной или лимфогематогенной диссеминации МБТ, а также в исходе неэффективно леченного свежего диссеминированного туберкулеза. Патологоанатомическая картина хронического диссеминирован­ного туберкулеза слагается из полиморфных очагов, интерстициального склероза и массивных фиброзных участков и эмфиземы. Особенно значительно поражены верхние отделы легких, кортикальные зоны. Очаги разной величины, формы и с различной морфологической структурой (свежие с воспалительной реакцией до кальцинированных). У некоторых больных обнаруживаются каверны с тонкой трехслойной капсулой, с небольшим перифокальным воспалением - штампованные каверны. Пестроту морфологических изменений дополняют фиброз периваскулярной и перибронхиальной ткани, васкулиты и как их исход облитерация сосудов, рубцы на плевре. В результате гипертензии в малом круге кровообращения развивается гипертрофия миокарда правого желудочка. У некоторых больных обнаруживаются «дальние» гематогенные отсевы в виде очагов внелегочного туберкулеза.

Симптоматика. Многообразие патогенеза и патоморфологической картины объясняет значительную вариабельность клинических форм диссеминированного туберкулеза. У ²/з больных заболевание выявляется при обследовании в связи с ухудшением состояния здоровья, у '/з - случайно, при профилактических флюорографических обследованиях

Острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких начинается внезапно с недомогания, ухудшения аппетита, диспепсических расстройств, головной боли. Температура в течение нескольких дней повышается до 38-40 °С, у больного развиваются резкая слабость, выраженная одышка, тахикардия, цианоз, сухой кашель. При дальнейшем усилении токсикоза появляются адинамия, нарушение сознания, иногда бред. По тяжести состояния больного и клинической картине, в которой преобладают симптомы интоксикации ЦНС, эта форма милиарного туберкулеза напоминает брюшной тиф, в связи, с чем ее условно называют «тифоидной» формой. Тяжесть клинической картины острого диссеминированного туберкулеза легких может быть обусловлена выраженной дыхательной недостаточностью, когда у больного наряду с симптомами интоксикации имеются резко выраженная мучительная одышка, сухой кашель, цианоз, увеличенная застойная печень, тахикардия. Такую форму называют «легочной» формой.

Диссеминированный туберкулез, который сопровождается образованием в легких крупных и среднего размера очагов, возникает обычно подостро. Больных чаще беспокоят умеренные общая слабость, утомляемость, понижение работоспособности, раздражительность, понижение аппетита, похудание, эпизодические подъемы температуры тела, умеренный продуктивный кашель. Иногда больные обращаются к врачу в связи с легочным кровотечением. Первым симптомом подострого диссеминированного туберкулеза может быть боль в боку, свидетельствующая о воспалительной реакции плевры. Эта форма диссеминированного туберкулеза может протекать и на фоне удовлетворительных общего состояния и самочувствия больного, несмотря на большое распространение воспалительного процесса в легких. «Несоответствие» удовлетворительного общего состояния и тяжелого поражения легких - характерная особенность диссеминированной и других форм ту­беркулеза.

Клиническая картина хронического диссеминированного туберкулеза легких зависит от стадии развития заболевания и его давости. Он протекает бессимптомно, если отсутствует вспышка процесса. При обострении заболевания появляются симптомы интоксикации в виде общей слабости, непостоянной лихорадки, ухудшения аппетита, похудания. Больных с большой давностью заболевания, когда в легких развились пневмосклероз и эмфизема, беспокоят одышка, усиливающаяся при физическом напряжении, кашель с мокротой, тахикардия.

Первыми клиническими проявлениями диссеминированного туберкулеза легких могут быть симптомы его осложнений: изменение голоса и боль в горле - при туберкулезе гортани, боль в суставах конечностей и в позвоночнике - при туберкулезе костей и суставов, лейкоцитурия и гематурия - при туберкулезе почек, бесплодие - при туберкулезе гениталий. Нередко плеврит предшествует развитию диссеминированного туберкулеза легких. При диссеминированном туберкулезе легких возможны проникновение МБТ через гематоэнцефалический барьер и поражение мягких мозговых оболочек с характерными клиническими проявлениями туберкулезного менингита.

При осмотре и пальпации грудной клетки у больных со свежим диссеминированным туберкулезом изменений не выявляется. У больных с милиарной диссеминацией при исследовании легких определяются притупленный легочный звук с коробочным оттенком, ослабленное дыхание, непостоянные сухие и в поздних стадиях немногочисленные мелкопузырчатые влажные хрипы, свидетельствующие о появлении перифокального воспаления вокруг гранулем. При крупноочаговом диссеминированном туберкулезе над областями скопления очагов легочный звук укорочен, более постоянно выслушиваются влажные мелкопузырчатые, а при по-• явлении полостей распада и среднепузырчатые хрипы.

У больных с хроническим диссеминированным туберкулезом при формировании характерного для этой формы пневмосклероза верхушек легких и эмфиземы базальных сегментов можно обнаружить западение над- и подключичных отделов грудной клетки и вздутие нижних отделов, укорочение легочного звука соответственно над верхними отделами, коробочный перкуторный звук - над нижними. У больных могут выслушиваться сухие хрипы, свидетельствующие о деформации бронхов и развитии бронхита, а в период вспышки туберкулеза - немногочисленные влажные хрипы. Каверны при хроническом диссеминированном туберкулезе «немые», т. е. не определяются с помощью перкуссии и аускультации.

Рентгеносемиотика. Рентгенологический метод является одним из основных в диагностике диссеминированного туберкулеза легких и определении характера диссеминации.

При остром милиарном туберкулезе в первые 7-10 дней болезни рентгенологическими методами выявить очаговую диссеминацию в легких не удается, что является основной причиной несвоевременной диагностики этой формы туберкулеза. Через неделю на качественной рентгенограмме можно отметить ухудшение четкости легочного рисунка, обусловленное отеком межуточной ткани и мелких сосудов, и только через 10-14 дней от начала заболевания в обоих легких по всем полям обнаруживаются множественные, мелкие (не более 2 мм), без тенденции к слиянию однотипные очаги (мелкоочаговая тотальная диссеминация). Очаги округлой формы, с нечеткими контурами, локализуются по ходу мелких сосудов, в виде цепочки из 4-5 очагов. Очаги распо­лагаются в легких строго симметрично, их больше в средних и нижних легочных полях за счет проекции более объемных легочных отделов. На фоне большого количества очагов мелкие сосудистые стволы не видны.

У детей, особенно раннего возраста, очаги при милиарном туберкулезе более крупные, чем у взрослых, и разной величины. Поскольку диссеминированный туберкулез у них является осложнением первичного туберкулеза, то наряду с диссеминацией обнаруживаются и увеличенные внутригрудные лимфатические узлы или полный первичный комплекс.

При подострой диссеминации очаги размером 5-10 мм с тенденцией к слиянию, располагаются в обоих легочных полях симметрично. В верхних отделах легочных полей очаги более крупные, в нижних - меньшего размера и меньшей интенсивности, что отражает этапность их возникновения. Так же как и при острой диссеминации, заметно цепочкообразное расположение очагов по ходу теней сосудов. При слиянии очагов в фокусы возможно образование полостей распада, чаще симметрично в верхних до­лях обоих легких

Подострая диссеминация лимфогенного генеза проявляется наличием асимметричных двусторонних или односторонних очаговых теней преимущественно в прикорневых отделах легкого. Очаги располагаются группами среди полосковидных и сетчатых теней лимфангита. В корне легкого и в средостении при томографическом исследовании можно обнаружить уплотненные, не полностью кальцинированные лимфатические узлы. точный рисунок усилен и деформирован в верхних отделах, обед­нен (в результате развития викарной эмфиземы) - в базальных отделах. У некоторых больных обнаруживаются полости распада в виде тонкостенных кольцевидных теней с четкими внутренними и наружными контурами - «штампованные» каверны (рис. 32). Для хронического диссеминированного туберкулеза легких харак­терно соединительнотканное уплотнение паренхимы и стромы легкого, которое рентгенологически проявляется нежными тенями сетчато-ячеистого рисунка и грубыми плотными тяжами по ходу бронхов, сосудов и междолевых щелей. Наряду с участками со­единительнотканного апневматоза обнаруживаются участки повы­шенной воздушности, не ограниченные кольцевидной тенью, - викарная эмфизема. В связи с соединительнотканным уплотне-

Для хронической гематогенной диссеминации характерна раз­нотипность изменений в рентгенологической картине легких. За многие годы течения заболевания симметричность поражения легких нарушается. Сохраняется преимущественно верхнедолевая локализация очаговых теней, но их больше в одном из легких. Очаги разной величины, формы, интенсивности и очертаний, что обусловлено их разной давностью (от свежих до заживших с кальцинацией). В верхушках легких очаговые тени более крупные и интенсивные, их значительно больше, чем в нижних отделах. Ле- нием верхних долей легких тени корней легких симметрично подтянуты кверху, сердце принимает срединное положение.

Туберкулинодиагностика. Реакция на туберкулин у больных диссеминированным туберкулезом может быть от гиперергической до слабоположительной и отрицательной. При острых формах туберкулеза в начале заболевания реакция бывает умеренно выраженной или гиперергической, однако по мере прогрессирования процесса она угасает и вскоре становится отрицательной. В данном случае анергия указывает на резкое торможение реакций иммунитета (неадекватная реакция на массивную туберкулезную инфекцию). У больных с подострым и хроническим диссеминированным туберкулезом чувствительность к туберкулину колеблет- ся от слабоположительной до умеренно выраженной. С ликвида­цией вспышки туберкулеза она снижается или повышается до нормергической реакции.

Лабораторные исследования. В мокроте, содержимом бронхов МВТ выявляются не более чем у 50 % взрослых и еще реже у де­тей, больных диссеминированным туберкулезом. Выделение микобактерий характеризует деструктивные процессы в легких, которые не преобладают при гематогенной диссеминации. Бактериовыделение часто скудное. У некоторых больных при внелегочной локализации туберкулеза могут выделяться МВТ бычьего вида. У больных милиарным туберкулезом легких, за редким исключе­нием, МВТ не обнаруживаются. Развитие подострого крупнооча­гового и хронического диссеминированного туберкулеза сопровож­дается бактериовыделением, если процесс находится в фазе рас­пада.

В крови больных острым диссеминированным туберкулезом определяются небольшой лейкоцитоз или нормальное содержание лейкоцитов, снижение содержания эозинофилов и лимфоцитов, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ. Для подострого диссеминированного туберкулеза характерны умеренный лейкоцитоз (14-20)-10⁹/л, лимфопения, моноцитоз, значительное повышение СОЭ. Изменения гемограммы отмечаются при обострении хронического диссеминированного туберкулеза: увеличение числа лейкоцитов до (12-14)-10⁹/л, палочкоядерных нейтрофилов, лимфопения, моноцитоз и повышение СОЭ.

У больных диссеминированным туберкулезом с острыми формами снижены количество Т-лимфоцитов (Т-хелперов) и их функциональная активность в реакции бласттрансформации, повышен процент В-лимфоцитов. Под влиянием туберкулезной интоксикации у больных возникает недостаточность коры надпочечников,которая проявляется нарушением секреции глюкокортикоидов, минералокортикоидов, прогестерона, тестостерона и других гормонов, регулирующих формирование иммунокомпетентных лимфоцитов и других участников иммунного ответа. Назначение иммунокорректоров и препаратов коры надпочечников таким больным способствует коррекции нарушений иммунного гомеостаза и темсамым ускорению излечения от туберкулеза.

Бронхоскопическое исследование. При трахеобронхоскопии у больных гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких I нередко обнаруживаются высыпания туберкулезных бугорков на слизистой оболочке бронхов, которые могут явиться причиной • сухого, иногда мучительного кашля. У больных с ранней гематогенной генерализацией при наличии активного внутригрудного лимфаденита можно выявить туберкулез бронха или рубцы после его излечения. В случаях, когда бронхоскопию проводят для подтверждения диагноза туберкулеза, эндоскопию дополняют биопсией бронха, легкого или лимфатического узла, в бронхоальвеолярном смыве определяют содержание клеточных элементов и иммуноглобулинов. Иногда при очаговой диссеминации для диагностики туберкулеза или его исключения используют торакоско­пию с биопсией легкого. Диагноз туберкулеза по данным цитологического и патоморфологического исследований устанавливают при обнаружении специфической гранулемы.

Исследование функций дыхания и кровообращения. Нарушения функции дыхания при диссеминированном туберкулезе легких обусловлены большой распространенностью патоморфологических изменений в органах дыхания и интоксикацией, влияющими на функции системы вентиляция - кровоток, сердечно-сосудистой системы и др., что может привести к гипоксемии и гипоксии. У больных повышена частота дыхания, уменьшены жизненная емкость легких, минутный объем дыхания, коэффициент исполь­зования кислорода, в артериальной и венозной крови отмечается падение содержания кислорода. У больных хроническим диссе­минированным туберкулезом легких наряду с рестриктивным типом вентиляционной недостаточности может развиться также вен­тиляционная недостаточность обструктивного типа, поскольку эта форма заболевания часто осложняется хроническим обструктив-ным бронхитом.

При хроническом диссеминированном туберкулезе в связи с редукцией сосудистого русла и повышением сопротивляемости в сосудах малого круга развивается хроническое легочное сердце. У таких больных на ЭКГ - правый тип, повышение и расширение зубца Р во II и III отведениях. Гипертрофия стенки правого же­лудочка может быть определена с помощью эхокардиографии.

Диагностика. При постановке диагноза диссеминированного туберкулеза большое значение имеют данные о заболевании ту­беркулезом в прошлом, перенесенном плеврите, а для детей и под­ростков - о вираже туберкулиновых реакций. Следует учитывать сопутствующее поражение туберкулезом других органов. Осмотр больного и физикальное обследование органов дыхания имеют ориентировочное значение. Деформация грудной клетки в верхних отделах с обеих сторон - важный симптом пневмосклероза при хронической гематогенной диссеминации.

Характерна рентгенологическая картина: в обоих легких от­мечаются множественные однотипные очаги при свежей диссеми­нации процесса и полиморфные очаги с преимущественной лока­лизацией в верхних отделах легких при хронической; поражение лимфатических узлов средостения в виде воспалительной гипер­плазии при ранней и кальцинация при поздней генерализации туберкулеза. Для подтверждения туберкулезной этиологии очаго­вой диссеминации в легких важно рентгенологически обнаружить источник бактериемии (лимфатические узлы, костный скелет, мо­чеполовые органы).

Диагностика диссеминированного туберкулеза затрудняется тем, что с увеличением остроты и тяжести заболевания чувстви­тельность к туберкулину снижается вплоть до отрицательной анер­гии. Кроме того, у больных редко выявляются МВТ в содержимом бронхов. При остром диссеминированном туберкулезе трудности диагностики обусловлены тем, что характерная рентгенологиче­ская картина выявляется спустя 10-14 дней после появления клинических симптомов заболевания.

Иногда клинических и рентгенологических данных бывает не­достаточно для постановки диагноза диссеминированного тубер­кулеза, в связи с чем возникает необходимость его морфологиче­ской верификации.

Лечение. При остром и подостром диссеминированном и впер­вые выявленном хроническом диссеминированном туберкулезе легких назначают изониазид, рифампицин и стрептомицин (или этамбутол), а при тяжелом течении и в случаях массивного бак-териовыделения - также и пиразинамид. Лечение указанными препаратами проводят до рассасывания свежей диссеминации, инфильтративных проявлений, прекращения бактериовыделения и закрытия каверн. В дальнейшем больные принимают изониазид и этамбутол (или пиразинамид) еще 6-9 мес. При сохранении полости распада назначают другие противотуберкулезные препараты и средства, стимулирующие репаративные процессы, и иног­да применяют коллапсотерапию (пневмоперитонеум). При лечнии больных диссеминированным туберкулезом легких с наличием каверн к оперативному вмешательству прибегают редко, так как процесс распространенный, двусторонний.