Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга

Если дифференциальная диагностика функциональных и мор­фологических изменений спинного мозга чрезвычайно сложна, то сам диагноз осложненного повреждения позвоночника не вызывает затруднений. Диагностика неосложненных повреждений позвоноч­ника представляет значительно большие трудности.

Диагностика переломов тел и вывихов позвонков

В ранние сроки после травмы наиболее часто больные жалуют­ся на боль в поврежденном отделе позвоночника. Интенсивность болей зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы мягких тканей, общего состояния больного, индивидуаль­ного порога чувствительности.

В тех случаях, когда повреждению позвоночника сопутствует травма других органов, пострадавший может не обратить внима­ние врача на боли в позвоночнике, и травма пройдет незамеченной. В этих случаях правильной постановке диагноза способствуют умелый сбор анамнеза и тщательное клиническое обследование больного.

Наличие кровоподтека и ссадин на теле больного позволяет уточнить точку приложения травмирую­щей силы и механизм травмы. При переломе позвоночника боль­ные обычно принимают вынужденное положение, что особенно заметно при переломах и вывихах шейных позвонков.

Симптомы повреждений шейного отдела позвоночника можно представить в следующей последовательности:

1)боли в шейном отделе: указание в анамнезе на насильственные или некоординированные движения головы и шеи с последующим появлением жалоб на боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в затылочную область и голову, над-плечья и руки в зависимости от уровня повреждения шейного отде­ла позвоночника;

2) симптом напряжения мышц шеив свежих слу­чаях травмы выявляется у всех больных в покое или при движениях головой;

3) ограничение движений в шейном отделе позво­ночника;

4) вынужденное положение головы и шеи;

5) неустойчивость головы.

Различают три степени неусточивойсти головы:

- тяжелая степень неустойчивости головы («симптом гильоти-нирования») встречается чаще при тяжелых повреждениях шейного отдела позвоночника, мышц шеи, при переломах зубовидного отростка II шейного позвонка, вывихах головы. Голова не удерживается и падает при поднимании у лежаче­го больного. Своевременное выявление тяжелой степени неустойчивости позволяет проявить максимальную осторож­ность при обследовании больного, приподнимании, транс­портировке и перекладывании, выборе метода лечения. Если такая степень неустойчивости своевременно не выявлена, то при малейшей неосторожности может усилиться смещение, возможна также дополнительная травма спинного мозга с самыми трагическими последствиями (вплоть до внезапной смерти больного);

- средняя степень неустойчивости головы (положительный симптом Томсена) встречается чаще, чем другие, и может наблюдаться при смещении шейных позвонков - от ротаци­онного подвывиха до сцепившихся вывихов и переломовы-вихов. Симптом Томсена проявляется тем, что пострадав­ший поддерживает голову руками в вертикальном положе­нии или при попытке встать или лечь, при наклоне туловища кпереди или кзади;

- легкая степень неустойчивости (положительный симптом Вагнера - Столпера, «голова статуи») проявляется напряже­нием мышц шеи, удерживающих голову неподвижной в вы­нужденном положении. Пострадавший может ходить, ложить­ся, вставать, наклоняться, поворачиваться, однако положе­ние головы по отношению к туловищу при этом остается неизмененным.

Неустойчивость головы является частым и важным симптомом различных травм шейного отдела позвоночника, хотя на основа­нии этого симптома нельзя уточнить уровень повреждения и харак­тер травмы;

6) смещение остистого отростка, выявляемое пальпацией при вывихах тел позвонков, переломовывихах и пере­ломах остистых отростков, а также болезненность при пальпации на уровне повреждения;

7) хруст в шее или щелчки при движениях (этот симптом ни в коем случае нельзя вызывать искусственно, так как это может привести к смещению шейных позвонков и травме спинного мозга).

Диагностика повреждений грудного и поясничного отделов по­звоночника. При осмотре Спины следует прежде всего обращать внимание на изменение физиологической кривизны позвоночника. Истинный горб встречается редко, но сглаженность поясничного лордоза или усиленный груд­ной кифоз наблюдаются довольно часто. В ряде случаев воз­можна и боковая (сколиотическая) деформация. У мускулистых людей бывает выражен симптом вожжей - напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков. Отмечается болезненная пальпация остистых отростков на уров­не повреждения. Можно отметить выступание кзади ос­тистого отростка сломанного позвонка иувеличение межостистых промежутков на уровне повреждения. При переломе поясничных позвонков могут отмечаться боли в животе и некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки. Объясняется это наличием забрюшинной гематомы. Забрюшинная гематома, раздражение или повреждение чревного (солнечного) сплетения и пограничного симпатического ствола приводят к возникновению псевдоабдоминально­го синдрома, сопровождающегося клинической картиной лож­ного острого живота, которая может быть настолько выраженной, что иногда приходится прибегать к диагностической лапароскопии или даже лапаротомии.

Для того чтобы дифференцировать перелом тела поясничного или нижнегрудного позвонка с повреждением мягких тканей спи­ны и переломами поперечных отростков, следует провести паль­пацию остистых отростков во время подни­мания прямых ног из положения лежа на спине (симптом Силина). При ушибе, частичном повреждении связок или переломе поперечных отростков они не усиливаются, тогда как при переломе тел позвонков, остистых отростков или дужек - резко возрастают. Указанный симптом имеет особенно большое значение при диагностике переломов позвонков в по­здние сроки после травмы, когда все остальные симптомы бывают нечеткими.

Болезненность усиливается и при осевой нагрузке на позвоноч­ник. Следует, однако, помнить, что осевая нагрузка на позвоночник допустима только в положении пострадавшего лежа в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливании на голову. Грубая осевая нагрузка на позвоночник и попытки опреде­ления объема движений, особенно в вертикальном положении боль­ного, недопустимы.

Рентгенологическое исследование начинают с обзорных рентгенограмм в двух проекциях: переднезадней и боко­вой. В дальнейшем при необходимости делают прицельные рентге­нограммы, томограммы позвоночника и рентгенограммы в косых проекциях, позволяющие более детально выявить патологические изменения как тела позвонка, так и задних его отделов - дужек, суставных и остистых отростков. Наиболее постоянным рентгено­логическим симптомом перелома тела позвонка является клиновид­ная деформация его, которая видна на боковой рентгенограмме.

По величине компрессии, как уже упоминалось, можно определить стабильность перелома.