Навигация по сайтуНавигация по сайту

Перелом диафизов локтевой и лучевой костей

Перелом диафизов локтевой и лучевой костей у детей это часто встречающаяся травма. Этот перелом возникает как при воздействии прямой силы (при ударе по предплечью), и при падениях на руку с упором на кисть. В результате травмы происходит смещение дистальных концов костей в тыльную сторону, образуется угол, открытый в сторону разгибательной поверхности конечности.

Симптомы перелома диафизов локтевой и лучевой костей предплечья

Если перелом сопровождается полным смещением отломков, наблюдается выраженная деформация предплечья. Активные движения становятся невозможными, а пассивные – резко болезненны. Однако у детей часто встречаются поднадкостничные переломы и надломы по типу зеленой ветки, которые могут иметь очень скудные симптомы, деформации нет, есть лишь небольшой отек предплечья и боли. Уточнить диагноз можно только при рентгенографии, а если такой перелом своевременно не распознан, в дальнейшем он может привести к деформации кости вследствие смещения отломков и их срастания в неправильном положении.

Изолированный перелом локтевой кости это относительно редкая травма, которая в некоторых случаях может сочетаться с вывихом головки луча. Перелом в средней + вывих головки луча называют переломом Монтеджи, а перелом в верхней трети + вывих головки лучевой кости называется перелом Брехта. Это достаточно серьёзные травмы, которые при не правильной диагностике (не замеченный вывих) в дальнейшем ведут к ограничению движений в локтевом суставе у ребенка. По-этому при наличии перелома локтевой кости на этих уровнях необходимо обращать особое внимание на плечелучевое сочленение, в диагностике вывиха помогают так же рентгенотопологические ориентиры – линии Гинзбурга и Смита.

Консервативное лечение

Перелом диафизов локтевой и лучевой кости при отсутствии смещения лечат в глубокой гипсовой лонгете от пястных костей и до средней трети плеча в физиологическом положении предплечья. Сроки иммобилизации зависят от возраста ребенка, малышам хватает двух недель, детям старшего возраста 3-4 недель. При переломах со смещением требуется одномоментная закрытая репозиция, которая в детском возрасте производится как под местной анестезией (прокаин вводится в гематому из расчета 1 мл на год жизни), так и под наркозом.

Труднее всего поддаются репозиции косые и поперечные переломы обеих костей предплечья со смещением в средней трети. Отломки с трудом удерживаются в достигнутом положении, при спадании отека часто возникают повторные смещения, требующие дополнительных вмешательств. Это достаточный повод для того, что бы лечить такие повреждения в условиях стационара.

Если при репозиции не удалось достигнуть идеального стояния отломков, но смещение является допустимым, необходимости в повторных попытках репозиции нет. У детей после консолидации избыточная костная мозоль в будущем рассасывается, а деформация исправляется по мере роста ребенка. Функция предплечья не страдает.

Иммобилизация при сохранении небольшого смещения производится в положении максимальной супинации, так предотвращается срастание локтевой и лучевой костей предплечья в зоне перелома друг с другом, так как в случае подобной консолидации в дальнейшем функция предплечья (ротационные движения) нарушаются.

Трудны для репозиции поперечно-скошенные переломы, однако при репозиции и иммобилизации предплечья в положении максимального разгибания руки с таким переломом удается справиться, сроки иммобилизации при подобной травме несколько дольше, и составляют от 4 до 6 недель.

Репозиция при переломах Брехта и Монтеджи трудна, и требует не только репозиции перелома диафиза локтевой кости, но и вправления вывиха головки луча. Предплечье супинируют и сгибают в локте с одновременной тягой по его оси, при этом производится давление на головку лучевой кости снаружи внутрь и спереди назад. Манипуляция приводит как к вправлению вывиха, так и к репозиции перелома. Руку травмированного ребенка иммобилизируют на срок 4-5 недель в положении сгибания в локте под углом 60-70 градусов гипсовой лонгетой.

Переломы костей предплечья в нижней трети при наличии смещения репонируются классическим способом «на перегиб», как и у взрослых. При этой репозиции одной рукой фиксируется предплечье, при этом большой палец должен упираться в дистальный отломок луча, а другой рукой осуществляется тяга по оси конечности и умеренное разгибание кисти. Под давлением на дистальный отломок он соскальзывает по проксимальному отломку и происходит сопоставление край в край. В этот момент кисть переводится в положение сгибания. Иммобилизация проводится с сохранением умеренного сгибания кисти, что уменьшает риск вторичных смещений, сроки иммобилизации у детей от 3 до 4 недель.

Хирургическое лечение

Открытая репозиция и остеосинтез при повреждениях Монтеджи и Брехта

Оперативное вмешательство производят из одного или двух доступов. При операции из одного доступа разрез начинают от наружного края сухожильного растяжения трёхглавой мышцы, отступив кверху от наружного надмыщелка плечевой кости на 2 см, и ведут через область локтевого сустава до гребешка локтевой кости на 1-2 см ниже места перелома диафиза этой кости.

Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию предплечья, а над областью перелома локтевой кости — и надкостницу. М. anconeus и т. extensorcarpiulnaris, а под ними и мышечные волокна супинатора частично поднадкостнично отделяют от места их прикрепления к локтевой кости и тупыми крючками отводят в стороны.

После этого открывается доступ к головке и шейке лучевой кости и удаётся осмотреть кольцевидную связку.

• При частичном разрыве кольцевидной связки с вывихом головки лучевой кости с помощью леватора производят вправление вывиха головки лучевой кости под остатки кольцевидной связки, затем накладывают П-образные швы на оба конца повреждённой части связки, восстанавливается целость.
• При полном разрыве кольцевидной связки выделяют оба её повреждённых конца и после вправления вывиха головки лучевой кости накладывают П-образные швы. Если кольцевидную связку не удаётся восстановить из-за её значительного повреждения, а также в застарелых случаях, производят пластику, выполняемую или местными тканями с использованием глубокой фасции предплечья, или из широкой фасции бедра.
- В первом случае выкраивают полоску фасции предплечья длиной 10 и шириной 1 см. Проксимальный конец остаётся фиксированным к локтевому отростку. После вправления головки лучевой кости фасциальную полоску проводят вокруг шейки лучевой кости и фиксируют к локтевой кости, создавая, таким образом, кольцевидную связку.
- Во втором случае с наружной поверхности в средней трети бедра выкраивают лоскут из широкой фасции бедра длиной 10-12 и шириной 1-1,5 см. В проксимальной части локтевой кости на уровне шейки лучевой кости сверлом создают канал, через него проводят полоску фасции. Последнюю обводят вокруг шейки лучевой кости и фиксируют шёлковой или капроновой нитью к другому концу созданной циркулярной связки и к локтевой кости.

После вправления вывиха и восстановления кольцевидной связки приступают к остеосинтезу локтевой кости. Ретроградным путём в костномозговой канал локтевой кости вводят стержень Богданова, выводят его тупым концом наружу в области локтевого отростка. Костные отломки сопоставляют, и металлический стержень вводят в дистальный фрагмент. Восстанавливают целостность повреждённой надкостницы локтевой кости. Жгут снимают. Осуществляют гемостаз. Рану послойно ушивают кетгутом наглухо. Накладывают асептическую наклейку. Руку фиксируют глубокой задней гипсовой лонгетой при согнутом под углом 70-80° локтевом суставе и в среднем между супинацией и пронацией положении предплечья.

Если оперативное вмешательство выполняют из двух доступов, то сначала делают полуовальный разрез кожи длиной 8-10 см по наружной поверхности локтевого сустава, отступив кверху от латерального надмыщелка на 1-2 см, и заканчивают его в проекции гребешка локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. В нижнем углу раны разъединяют и отводят т. anconeus к локтевой кости и кверху, а т. extensorcarpiulnaris — к лучевой кости и книзу. Капсулу сустава рассекают в продольном направлении. Второй разрез длиной 4-5 см проводят над областью перелома по гребешку локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию предплечья и плеча. После репозиции и металлоостеосинтеза рану ушивают.

Открытая репозиция и остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья

Оперативные доступы зависят от локализации перелома и характера повреждений. При диафизарном переломе костей предплечья в средней трети остеосинтез производят из двух доступов. Разрез длиной 5-6 см выполняют по задневнутренней поверхности предплечья по ходу гребешка локтевой кости с центром операционной раны над областью перелома. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию и надкостницу. Кровь и сгустки удаляют отсосом. В костномозговой канал проксимального конца локтевой кости вводят стержень Богданова, выбивают его через локтевой отросток.

Кожу с подкожной жировой клетчаткой надсекают в месте выбухания конца металлического фиксатора. Стержень вводят до плоскости перелома, после чего производят репозицию и металлоостеосинтез. Над локтевым отростком оставляют конец металлического стержня длиной не более 0,5-1 см. Накладывают кетгутовые швы.

Второй разрез кожи длиной 5-6 см проводят по переднему краю плечелучевой мышцы с центром операционной раны над областью перелома лучевой кости. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции предплечья отводят т. brachioradialis кнаружи, aflexorcarpiradialis — кнутри. Попеременно тупым и острым путём расслаивают т. supinator и сухожильное растяжение круглого пронатора. Рассекают надкостницу. Удаляют кровь и сгустки. Оттянув тупым крючком мышцы в дистальном направлении, формируют сверлом отверстие в лучевой кости от периферии к центру под острым углом. Через отверстие в костномозговой канал вводят металлический стержень Богданова, который после сопоставления костных отломков вводят в проксимальный конец лучевой кости до шейки. Стержень слегка загибают и скусывают кусачками Пистона, отступив на 1,5-2 см от края кости.

Металлоостеосинтез лучевой кости может быть выполнен и по методу Спижарного-Кюнчера. В области шиловидного отростка лучевой кости проводят разрез длиной 3 см и, дойдя до кости, формируют сверлом отверстие по направлению к костномозговому каналу. Производят репозицию и интрамедуллярный металлоостеосинтез стержнем Богданова, оставляя лишь кончик фиксатора под кожей. Операционные раны послойно ушивают кетгутом наглухо. Накладывают асептическую наклейку. Руку фиксируют глубокой задней гипсовой лонгетой в среднем физиологическом положении от головок метакарпальных костей до верхней трети плеча. Стабилизация костных отломков может быть выполнена с использованием накостного остеосинтеза металлическими пластинами АО
Опубликовано: 15.03.2016 в 16:11

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: